检表 78 模板安装质量检验报告单承包单位： 合同段：监 理 单 位 ： 编 号 工程名称 模板安装 施工时间 施工时段桩号及部位 具体桩号 +具体部位？ 检验时间 检验当天项次 检查项目规定值或允许偏差检测方法和频率 检验结果记录单编号基础 15柱、墙 8梁 10 实测1轴线偏位(mm)墩台 10用经纬仪检查，梁纵向检查 2点，其他纵、横向各检查 2点基础 15柱、墙、梁 10 实测墩台 102模板高程(mm)装配式构件支承面 +2,-5用水准仪检查上部结构 +5,-0基础 303内部尺寸(mm)墩台 20用尺量长、宽、高各 2 点实测表面平整 5 实测4平整度(mm) 相邻板表 面高差 2用 2m 直尺检查2 点，用尺量每接缝检查 2 点 实测预埋件中心线位置 3 实测预留孔中心线位置 105预埋件预留孔(mm) 预留空截面内部尺寸 +10,-0用尺量，每孔抽查 30%结论：各检测项目符合设计及规范要求。检查人签字： 日期： 质检工程师签字： 日期：承包人项目总工：日期： 专业监理工程师：检验合格日期：
