检表 80 爬升模板制作与安装质量检验报告单承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：工程名称 模板安装 施工时间 施工时段桩 号 具体桩号与具体部位 检验时间 检验当天检查项目 规范要求 检验频率和方法 检验结果外形尺寸(mm) -3 用钢尺 实测对角线(mm) 3 用钢尺 实测板面平整度(mm) 2 2M 直尺 实测直边平直度(mm) 2 2M 直尺 实测螺孔位置(mm) 2 用钢尺 实测螺孔直径(mm) +1，-0 量规 实测模板制作质量焊缝 按设计要求(设计值) 逐个检查 实测顶面高程(mm) 5 用水准仪或全站仪检查记录单号： 实测拼缝宽度(mm) 3 塞尺 实测拼缝处高差(mm) 2 2M 直尺 实测内部尺寸(mm) +5,-0 用钢尺 实测竖直度或斜度(mm) 3 或 0.1%H用垂线、直尺或经纬仪 实测模板安装质量检查轴线偏位(mm) 3 全站仪 实测结论：模板制作和安装符合设计与规范要求检查人签字： 日期： 质检工程师签字： 日期：承包人项目总工：XXX日期： 专业监理工程师：检验合格日期：
