价格认定委托书（文号）（价格认定机构名称）：因 需要，请你单位按照有关规定进行价格认定。标的状况及鉴定要求详见所附价格认定委托明细表 。附件：一、 价格认定委托明细表二、其他资料，共 份：（一） （二） （三） （四） （五） （六） 年 月 日（委托方或提出方印章）联系人（经办人）： 电话： 地址： 邮编： 价格认定委托明细表（基本样式）标 的 状 况 鉴 定 要 求序号标的名称及数量 标的形态 标的详细描述价格认定基准日 价格类型基准日状况按何种状况确定 其他要求1 1、是否灭失是 否2、基准日形态是否已发生重大改变是 否市场零售价格市场批发（批量）价格在产品价格产成品出厂价格（其他） 勘验状况全新状况（其他）2 1、是否灭失是 否2、基准日形态是否已发生重大改变是 否市场零售价格市场批发（批量）价格在产品价格产成品出厂价格（其他） 勘验状况全新状况（其他）3 1、是否灭失是 否2、基准日形态是否已发生重大改变是 否市场零售价格市场批发（批量）价格在产品价格产成品出厂价格（其他） 勘验状况全新状况（其他）委托（提出）方声明：对于灭失物及在基准日的形态已发生重大改变的标的，请根据我们认定的情况进行价格鉴定。（委托方或提出方印章）
