1、偏 痹 诊 疗 方 案（2012 修订版）中医病名：偏痹西医病名：腰椎间盘突出症一、诊断依据中医诊断标准参照中医病证诊断疗新标准中华人民共和国中医药行业标准 ZY/T 001.1001.994;西医诊断标准参照 2004 年制定的腰椎间盘突出症 。参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 。1病史:一是外伤，而是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2症状：（1） 、腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。（2） 、坐骨神经痛：腰椎间盘突出症
2、绝大多数病人发生在 L4/5、L5/S 1 间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。（3） 、腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫 L1、 L2 和 L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。（4） 、 、马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。（5） 、尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。（6） 、肢体麻木感：有的病人不出现下
3、肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。3、体征（1） 、腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。（2） 、腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。（3） 、腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶脊肌痉挛。（4） 、间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。（5） 、神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。（6） 、直腿抬高试验阳性：令病人平卧直腿抬高下肢达 60%以内即可出现坐骨神经痛，阳性率约 90%
4、。在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。（7） 、仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。（8） 、股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。（9） 、压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。4、辅助检查（1） 、X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、
5、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙一致。（2） 、CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄的 等。（3） 、MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4） 、腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出” 、 “突出” 、 “脱出” 、 “游离” 。二
6、、疾病分期1急性期：腰腿疼剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳累。3康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。三、证候分类（一） 、中医证候分类：1血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯卧活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
7、4肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。（二） 、病理分型：1、单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压涌，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT 检查：椎间盘向椎管一侧突出。2、双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT 检查：椎间盘肉左右突出，并可见游
8、离块。3、中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT 检查：椎间盘向正中方向突出。4、上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X 光检查病变椎间盘可见 Schmori 结节。四、鉴别诊断腰椎及骶髂关节结核；椎管内占位性病变；风湿性坐骨神经痛，梨状肌损伤，单纯性坐骨神经炎；腰椎骨折。五、治疗方案（一）卧硬板床休息（大小便均不下床）;卧床 2 周左右磁疗腰带保护下床活动，3 个月内不作使腰负重动作。（二）牵引：方法：采用多功能腰椎牵引床，采用仰卧或俯卧位牵引法。操作：用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自身体重的 1/51/
9、3，牵引时间为 2530 分钟，间歇时间为 3 分钟。牵引结束后，嘱病人严格静卧休息 2030 分钟，一日二到三次。注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤） 、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。（三）手法治疗患者俯卧，胸前垫一治疗枕，术者站病变严重一侧的床旁，先用靠头侧的手掌顺脊柱的走行，从头到尾地按摩腰背筋膜，在出现筋膜摩擦音和摩擦感的部位要多按揉，靠头侧的手按摩后，再用靠尾侧的手从下向上按摩，方法同前，左右手可交替按摩数遍，放松腰背筋膜后，稍加大力度，从外侧向内侧方按摩背阔肌和其深面的下后锯肌，手掌按摩后使用滚
10、法，先使用靠头侧的手从髂后嵴开始，顺脊柱走行从下向上滚，直至肩胛下角，然后换用另一只手从上向下滚，双手交替进行，从上向下滚时可顺臀筋膜向下滚至腘窝上部，以放松大腿后侧受影响的肌肉，按摩完腰一侧后，术者移动到治疗床对侧，再如法施行一遍，对腰外侧部肌张力高，横突尖部出现摩擦音和摩擦感的患者滚后双手并拢，用拇指横向拨动腰方肌和横突周围筋膜，以一个横突到另一个横突，重在 L3，局部治疗后点按或按揉大椎，环跳，次髎，委中，承山，昆仑和太溪等穴环跳穴一般使用肘尖点法。昆仑和太溪多用拇指和食指对向按摩，根据腰椎的不同情况，使用不同扳法，腰椎侧旁不明显者用旋转扳法，侧旁明显者用侧扳法腰部平直甚至反屈者用后伸扳
11、法，对神经刺激症状明显的患者，可以不用扳法，也可扳后再放一较厚垫枕到髋部以便腰部离开床面，然后术者双手交叉置于患者棘突上，从上向下用力震颤，力量先小后大，大后再小，以松解椎间孔，关节突和间盘内外的粘连。腰部震颤后撤去枕，嘱患者仰卧并屈膝，屈髋术者双手握住患者双膝，缓慢屈髋，然后按顺时针和逆时针方向转动髋部数圈，摇髋后快速伸膝伸髋，手法完成。注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。（四）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者配血海；肝肾亏虚证配
12、命门、三阴交、太溪。随证配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾腧为直刺并微斜向椎侧，深 1.5 寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散；关元直刺 12 寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深 2 寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺 2 寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺 12 寸，酸胀感可扩散至膝部；血海穴直刺 11.5 寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺 11.5 寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直
13、刺， （稍偏向胫骨方向）12 寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深 1 寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺 12 寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺 11.5 寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺 11.5 寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪 0.50.8 寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺 0.51 寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针 1 次，7次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。留针：留针 40 分钟，配合电针温灸和 TDP 照射。（五）中医辨证治疗（1）：血瘀型:活血化瘀、行气止痛血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。（2）：
14、寒湿型：散寒除湿、温经通络羌活胜湿汤或独活寄生汤加减、痹痛胶囊、活络胶囊（本院制剂） 。（3）：湿热型：清热除湿.用二妙散加杜仲、牛膝、木瓜、薏苡仁等。（4）：肝肾亏虚型：偏阳虚者，温补肾阳四物汤合右归丸或淫羊壮骨胶囊（本院制剂） ；偏阴虚者，滋补肾阴，四物汤合左归丸。（六）中医热奄包治疗：一日一次组方：当归 15g 姜黄 15g 红花 15g 白芷 15g 防风 15g 乳香 15g 没药 15g 骨碎补 15g 续断 15g 木瓜 15g操作：将上述诸药研末后装入布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、醋，将药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并置于腰部，加以按揉。每日一次，每次 30
15、 分钟左右。（七） 、中药贴敷治疗：局部消炎止痛膏合三号伤药贴敷。一日一次。（八） 、针对部分急性期的患者采用单纯中医治疗难以奏效，可配合药物治疗。以缓解症状。1、对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患者可适当给予抗炎和止痛药物口服（如塞来西布、美洛昔康等） ；以缓解局部疼痛。尽量减轻患者的痛苦，有利于施行其它康复治疗方法。 2、在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根处水肿明显，引起剧烈疼痛，也可引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物如（地塞米松 10-20mg） ，静脉滴注七叶皂苷钠 20mg 脱水剂及活血化淤药物（丹参 0.8g、血塞通 0.4g 或红花注射
16、液 40ml）.症状缓解即可停用。3、骶管滴注方法，将生理盐水和局麻药物、激素、神经营养药等按照不同比例通过骶管滴注入硬膜外，起到消除神经根水肿和炎症作用，对于疼痛剧烈的急性期病人，止痛效果相当好。需同麻醉医师共同完成。（九） 、其他疗法：药蒸、蜡疗、低频、中药封包治疗、艾灸、耳穴压豆、TDP 等。六、注意事项腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，症状减轻后即终止治疗，或再从事以腰部受力为主的劳动，如搬运等工作，或作体育活动，或再次腰部扭挫伤等致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项：首次发作应彻底治愈，愈后 3 月至半年内，应避免重体力劳动、剧烈体育运动和弯腰搬提重物
17、。坚持腰背肌锻炼和逐步进行较轻柔、有规律的体育锻炼，如做广播体操、打太极拳、慢跑等。常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。七、难点分析及解决思路、措施难点分析：1、该病容易与与腰部扭挫伤、慢性腰肌劳损、腰椎椎管狭窄症等相混淆，出现诊断错误。2、中医综合治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的非手术性治疗方法之一，但仍存在局限性。如：劳累、受凉后易复发。巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸等纯中医治疗效果不明显。解决思路：1、增强医务人员自身对该疾病的
18、认识及诊疗水平。做好宣教。嘱患者加强腰背肌的功能锻炼，减少剧烈运动及加重腰部受力的活动等，严格注意休息。2、巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳，需手术治疗者应建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。3、对急性腰椎间盘突出症，不宜即刻使用牵引等治疗，以免加重神经根的损伤，可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药物，待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。八、疗效评价1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 700 以上，能恢复原工作，能行走 2 公里以上。2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来工作和生活。3、未愈：治疗无效，或症状加重，有关体征无改善。
