1、保留盆腔植物神经的 Miles 手术观察研究o?590-浙江 l 盛床医学 20(1o 年 9 月第 2 卷第 9 期保留盆腔植物神经的 Miles 手术观察研究李盗丝 7;.弓护,一/【摘要】目的观察 Miles 手术后性功能的情况.方法采用保留盆腔植物神的 Miles手术.绩果自 1998 年至今共计开展该手术 54 例,术后随访性功能正常绩论 Miles 手术时盆腔神经血管的损伤与术后性功能障碍的发生确有直接关系-故推荐将该术式选择性地用于条件适合的直肠癌病人.【关键词】兽墅堡塑查哒韭堕旦壁堕塑塑【Alraet】0lbjectjTo0bsthe8exualftulctionafter经M
2、ilesoperationMethodsPelvicvegetativertrvepreservedMilesoperationwasundertakeninthetreatmentofpatientswithrectalCalminoma.Results54cases(from1998.1to1999.12)tmdetwentmodifiedMilesoperatlortandthefollowupudyshowedthatalltheCaSI$hadrlormalsexualfuctiomCondttonInjury,ofthepelvicvegetativenerveduringMile
3、soperationscloselycorrelatedtothe$exqlKdisabilandattentionshouldbepaldwhenselectingMilesoperation1nthetreatnentofrectalcarcinoma【Keywords】 RadicalmctalcarIlfHlmaoperationSexualdisabilityPeb,icvegetativeee性功能障碍是直肠癌根治术后常见的并发症,其原因是因为手术破坏了支配性功能的盆腔植物神经为了提高病人的生存质量,直肠癌术后性功能的变化越来越引起外科医生的重视.本文就 Miles 手术保留盆腔植
4、物神经对术后性功能变化与否进行随访,并就手术的有关体会进行讨论.临床资料本组直肠癌男性病人 54 例,年龄 3871 岁.其中 65 岁岁 22 例;70 岁,7l 岁各 1 例,术前性功能均正常.肿瘤位置距肛门均在 8cm 以下.组织学类型:乳头状腺癌 19 例;管状腺癌 35 例.均为术前直肠活检证实随访时问 6 个月一 5 年.结果本组 54 铡病人术后性功能情况性欲,勃起功能均与术前无明显差异,最早出现者为术后 1个月 54 例中仅 2 例出现射精障碍.讨论一,性功能障碍是直肠癌根治术后常见并发症,尤其是在 Miles 手术后更为突出,其原因为手术破坏了支配性功能的盆腔植物神经.文献报
5、道其发生率为 20%一 100%行盆腔植物神经保留的 Miles 手术,术后性功能障碍发生率文献报道仅 17.0%本组 54 例术后无性功能障碍发生,效果显着表明选择性地行保留盆腔植物神经手作者单位:3I2000 浙江省绍兴第二医院,卜科术,术后性功能障碍情况大为改善.13 本土屋于1982 年首先开始进行保留盆腔植物神经的手术,1988 年以来,又开展了部份保留盆腔植物神经的手术,1989 年,日本不少学者,专家认为,保留盆腔植物神经手术是既能保证手术的根治性,又能保持病人正常生理功能的手术.现在,保留盆腔植物神经的手术在日本已成为一种定型的手术二,解剖,生理特点与排尿及性功能的有关神经主要
6、是腹下神经丛,腹下神经(交感神经), 盆内脏神经(副交感神经),骨盆神经丛( 混合神经).腹下神经丛为一略呈三角形的扁长状结构,位于直肠上动脉右侧,腹后壁腹膜的深面,由腹下神经丛的两下角发出呈支束状的腹下神经,约 3mm 粗,沿两侧髂总动脉和髂内动脉的内侧下行,于腹膜返折下方直肠侧后方进入骨盆神经丛的后上角,腹下神经在排尿中司膀胱感觉,使膀胱括约肌收缩,抑制迫尿肌,起贮尿作用,在性功能中支配射精功能.骨盆神经丛为一薄片状四方形网状结构.左右各一位于腹膜返折稍下方,直肠两侧与髂内动脉之间,与直肠之间仅隔直肠固有筋膜,相贴较近,其与盆侧盆壁则有一定距离,直肠中动脉从其中穿过.三,操作要点在腹主动脉
7、分叉下方,从神经干的侧方做隧道,清除腹主动脉分叉以下的淋巴结.在腹膜返折部的高度,此神经干与直肠固有筋膜紧密相连,将直肠拉向内侧,向外牵拉骶前神经干,用剪刀将进浙江临床医学 2oo0 年 9 月第 2 卷第 9 期人直肠壁的分支逐一剪断,继续沿直肠侧壁向前剪到前壁,就可将盆丛与直肠完全分开,在直肠的侧后方,有进人盆丛的 s2s4 盆神经,该神经穿过盆壁侧腹膜,上行进入盆丛的后下角从骶前向外侧剥离直肠时,不要伤及此神经.直肠中动脉贯穿盆丛而达直肠壁将其在根部结扎,清除其周围淋巴结.从髂内动脉向其几条分支追踪,向下到阴部内动脉的末梢及其周围.可达到清除淋巴结的目的.将盆丛的四周剥离清楚,可见留有前
8、后 45cm,上下 23cm 的膜状神经板.其后上角与骶前神经,后下角与盆神经相连,前方有神经束通向精束,前列腺及膀胱,位于直肠的侧壁骶骨之上值得强调的是;本组 54 例直肠癌病人术前活检病理切片证实为高,中分化直肠癌,故在术中操作时对上述解剖特点认辨较清楚.近年来亦有人提出对 Ot!Ke$Clc2 期患者行盆腔侧方清扫的59l?同时,部分保留盆腔植物神经的扩大根治术,大致可分为三类:1,保留单侧盆腔植物神经手术;2,保留盆内脏神经的手术;3,保留骶 4 盆内脏神经的手术.四,综上所述,我们体会开展保留盆腔植物神经手术,首先要保证肿瘤切除的彻底性,严格掌握手术适应证及手术操作技巧,术中要重视解
9、剖层次,避免大块结扎,在不影响手术效果的前提下,尽量保留盆腔植物神经,以改善病人术后的性功能,提高生存质量参考文献1MasuiH.1keH.“/amagaehiS.et81i,lalexfunctionafteraLLtonomiepr.ingoperaliformclr.DisColonReehl.1996,39(10)11402 喻德洪直肠癌手术中自己的独特经验中国实用外科杂志,1996,16(3):176.3 卫洪渡,王吉甫直肠癌根治术后性功能障碍的研究中国肛肠病杂志,1998,18(10):16?诊治分析?肝后腔静脉损伤的处理昊志明昊慧潮王焕根蒋月林肝后腔静脉损伤极太地增加了临床处理的
10、复杂性.我院自1985 年 7 月至 1999 年 7 月共收治 8 例现就肝后腔静脉损伤的处理作一分析.报告如下.临床资料本组 8 例.男 6 例,女 2 倒;年龄 3271 岁:交通事故 6 倒.刀伤 1 例,坠落伤 1 倒.台并肝破裂 5 例.血气胸 3 例,肋骨骨折 3倒,台并右肾破裂 1 倒.十二指肠贯穿 l 伤 1 例.手术方法 :先清创性肝切除后,再修补损伤静脉 4 例.游离肝周韧带修补静脉 3 倒.利用后腹膜蛆织修补 1 倒结果:7 倒治愈 1 倒术后三天死亡 ,死于 MOF.讨论一,术前复苏,于 10l5 分钟内快速输人 75%高渗氯化钠300ML,术前足量扩容,建立两条静脉
11、通路,一条在上肢另一条常规作颈内静脉穿裁置管一方面陕速输液.同时可测中心静脉压及术后 TPIq 应用.二,判断有无肝后腔静脉的损伤,手术中向上或向下牵拉肝脏.立即发生出血:阻断第一肝门后 l 仍可见大量血液自肝后间隙涌出.则提示肝后腔静脉损伤可能三,肝后腔静脉的显露与修补】.迅速判断及时显露肝后问隙是保证抢救成功的关键.对严重右肝损伤,我们常规用 8 号导尿管间歇阻断肝门,以 l0 分钟作者单位 312030 浙旺省绍兴第四医院轻纺城医疗中心外科为宜,间隔 3 分钟既可帮助判断出血部分,又有利于减少出血,肝创面处理,迅速游离肝周韧带行清剖性肝切除后修补缝台损伤腔静脉.我们常用二支吸引器快速吸引
12、.迅速显露出血点,即用手指压住,继续扩窖使血压回升,待病情平稳后用爱丽丝钳央出血点.用 3 个0 细线间断褥式缝台,这样筋膜不会嵌人腔内,保持内膜光滑,不会引起血栓.我们体会这样能及时准确有技控制住出血.以获清晰手术野.在此基础上缝台不难办到.如长段的严重下腔静脉损伤则可采用下腔静脉结扎.既可控制出血,又避免长期缝台致血栓形成和继发肺梗塞,本组 1 例采用下腔静脉结扎术2.本组 1 例腔静脉裂伤系合并肝破裂肾破裂,术中情况轻差.肝肾破裂修补后,利用下腔静脉周围后腹组织缝台止血,简单方便效果确切31 饼腹部刀伤十二指肠贯穿伤,术中探查为是单纯十二指肠损伤准备关腹,突然出现血压下降,探查为下腔静脉损伤.病持续低血压 14 小时,瞳孔散大.尽管经济条件较差我们仍不放弃手术,边抗体克边手术缝台.术中发现十二指肠后下腔静脉有2cm 裂伤,用手指按压后用 3 矿细线间断缝台止血,术后昏迷三天清醒,十二天出院,抢教成功对此类病人不应丧失信心,应积极抢救.参考文献1 吴志明,吴慧潮,包百根等外伤性肝损伤 45 饼诊治分析.综台临床医学,1989 增刊,5657
