1、儿童肥胖病医师进惨杂志(内科版)20o4 年 8 月第 27 卷第 8 期对胰岛素抵抗的形成起着重要作用.PPAR 一 7 也是胰岛素增敏剂 TZDs 的作用位点.PPAR 一功能尚在阐明中.2.6 纤溶酶原激活物抑制因子(PAl 一 1)PAl 一 1属丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族,是一种单链糖蛋白,可特异抑制纤溶酶原激活物,是内源性纤溶系统恒定的重要调节因子.主要由血管内皮细胞,肝细胞,血小板产生,脂肪组织也能分泌 PAl 一 1.肥胖患者血浆 PAl 一 1 水平上升,并与体脂总量相关 ,内脏脂肪生成量大于皮下脂肪,也即腹型肥胖 PAl 一 1 生成更多,其增高程度与腹型肥胖程度和整体胰岛素
2、抵抗水平成正相关.糖尿病患者纤溶受损,PAl 一 1 在动脉粥样硬化中起着重要作用,PAl 一 1 活性增高是代谢综合征中肥胖,高胰岛素血症,高血压,糖尿病等连接点.2.7 游离脂肪酸(FFA)绝大多数肥胖患者伴有高 FFA 血症,高水平的 FFA 显着降低外周组织的胰岛素敏感性,抑制骨骼肌的葡萄糖摄取,降低葡萄糖磷酸化和糖原合成水平,刺激肝糖异生,肝清除胰岛素能力下降,而导致高血糖,高胰岛素血症及胰岛素抵抗.肥胖高 FFA 血症机制尚在阐明中,可能与饮食以及瘦素,TNFa 等增高加速脂解等有关.升高的 FFA 血症可进一步损害胰岛 B 细胞的分泌功能,这种现象称为“脂肪毒性作用 “或“脂中毒
3、“.由上所述可见,肥胖与糖尿病之间胰岛素抵抗存在非常复杂的网络调节系统,许多机理尚在研究阐明中,但现今认为胰岛素抵抗是其共同病理基础是明确的.?l3?3 肥胖与糖尿病的诊断临床肥胖与糖尿病的诊断一般并不存在特殊困难,成人肥胖以体重指数(BMI)和/或腰围诊断,因存在人种差异.我国 BMIl8.523.0kg/rn2 为正常,23kg/rn2 为超重,25kg,rn2 为肥胖,30kg/m2 为重度肥胖;腰围女80em,男85em 为腹型肥胖.多次随机血糖或餐后 2h 血糖11.1mnl/L,可诊断为糖尿病 .同时有肥胖和糖尿病,可诊断为肥胖糖尿病或糖尿病肥胖.4 肥胖与糖尿病的防治无病防病,有
4、病早发现,早诊断,早期正规治疗是防治严重危害人群健康的慢性非传染性疾病的最佳模式.开展三级防治代替医院的单纯治疗可获得最佳投入产出效益.肥胖现认为是一种疾病应予积极防治,肥胖糖尿病应按糖尿病予以综合处理.减少胰岛素抵抗和维护胰岛 8 细胞功能是防治肥胖与糖尿病的两大前题.合理的饮食治疗,增加体力活动(运动治疗 ),开展肥胖与糖尿病教育,进行肥胖与糖尿病监测,科学的药物治疗是防治的五大环节,任何一环的缺失或不到位均会影响防治效果,影响予后.应力争使体重,血糖,血压,血脂正常化,减少和延缓并发症的出现和发展.肥胖糖尿病在减肥,改变不良生活习惯的基础上,应以双胍类或/和 1ZDs类药物作为一线用药和
5、基础用药.作者简介:陈坚梅(1938 一),男,江苏昆山人,主任医师,教授.长期从事内科和内分泌业医疗,教学和科研工作.收稿日期:2oo40510儿童肥胖病包美珍(天津市儿童医院,天津 300074)中图分类号:R589.2 文献标识码:C 文章编号:10020764(2004)08A 一 001303肥胖病是以身体脂肪含量过多为特征,多因素致病的慢性疾病,它往往并发脂肪肝,高血脂症,高血压,动脉硬化,冠心病及 2 型糖尿病促使伤亡.儿童肥胖病 70%80%将成为成人肥胖病,因此应积极加以防治.1 流行病学近年来世界各国儿童肥胖病发病率呈急剧增多的趋势.瑞典 l8 岁肥胖病患病率已 2 倍于
6、20 年前者 n】,另一项调查瑞典小学生 1986 年超重与肥胖病占 11.5%,而 2001 年占 22.2%,15 年来 2 倍于前者2】 .美国肥胖儿童 30 年来已增加 3 倍,由 5%增至 15%sl,尤其发现看电视时间长短(参与电子游?l4?MedicineEdition),Au2O04,Vo1.27.No.8戏机,计算机上网,看录像带等类同)与 BMI 值增高成正比 H.英国根据 2000 年发表的国际儿童肥胖与超重订的 BMI(单位:kecm)标准5 回顾分析了19741994 年所测英格兰和苏格兰 411 岁小学生BMI 资料,发现 19741984 年无较大改变,而 198
7、41994 年超重儿童(相当于成人 BMI25):英格兰男孩由 5.4 增至 9.0,女孩由 9.3 增至 l3.5;苏格兰男孩由 6.4 增至 10.0,女孩由 10.4 增至 l5.8.而肥胖儿童(相当于成人 BMI3o):英格兰男孩为 1.7,女孩为 2.6;苏格兰相应为 2.1 及 3.2L6J.国内资料:2002年全国肥胖防治专题学术会议上披露:2000 年城市7l8 岁肥胖患病率为:男 10%,女 5%,是 1995 年的 1.7 倍(男),1.6 倍(女).20 岁以下超重不低于2.4 亿人,肥胖儿童高达 3000 万以上,而且年龄不断趋向年幼化!同时也出现一些性发育异常:女孩月
8、经提前,男孩乳房发育,外生殖器发育迟缓,个别不育.值得注意的是湖北地区初中生单纯肥胖病的流行病学调查发现:城市中学生患病率为 l0.46%,l2.65%(两个学校 ),而农村中学生患病率为 1.3%,比较其差别之处:城市中学生摄入动物蛋白较多,看电视时间长,而运动量少,农村中学生则相反.其中可以得出防治肥胖病的良策 12003 年全国儿科学术会议上论文宣读有一篇上海 l0l5 岁儿童肥胖病的调查:市区儿童超重率 9.63%,肥胖患病率为10.49%.因此,肥胖危害不容忽视.2 诊断标准最简单又实用的方法是体重测量,但是身高不同影响体重,因此应采用体重指数(BMI,kg/m).2.1 体重分级超
9、出平均同年龄体重 10%为超重,20%但30%为轻度肥胖病,30%但50%为中度肥胖病,50%为重度肥胖病.目前也有100%应属严重肥胖病.我国南,北,中地区身高,体重数值略有差别应予考虑.今将 1995 年九市 2l8 岁儿童体格发育调查结果摘录于表 l.2.2BMI 体重指数以体重(kg)除以身高(rn2) 计算,单位:kg/m2.2000 年 2 月 WHO 西太平洋地区肥胖病工作组提出亚洲成人标准:BMIl8.522.9 为正常,l8.5 为低体重,23.0 为超重,25.029.9为 I 度肥胖 ,30.0 为度肥胖.但是儿童 BMI 随年龄而不同,BMI 值85 百分位为超重,95
10、 百分位诊为肥胖.今将 1995 年儿童身高,体重值按 95百分位计算出 BMI 值列于表 2.为了国际间儿童肥胖病资料有对比性,Cole 等按成人 BMI25,BMI30计算出相应各年龄的 BMI 数值以供国际比较,他是采用巴西,英国,荷兰,香港,新加坡及美国各 1 万名儿童材料制成的,由于英美西方国家订 BMI25 为超重,BMI30 订为肥胖,因此不适用于亚洲儿童,现摘录其 2l8 岁材料于表 2 以供参考.表 11995 年 2 一 l8 岁儿童体格发育表()表 21995 巾 I 雪儿童 BMI95 玎分位与 Cole 国际 BMI 对比表注:国外成人 BMI25 为超重.30 为肥
11、胖3 诊断中注意事项3.1 早期发现合并症根据天津市儿童医院 l220例肥胖病例的分析,发现高血脂占 5o%,高血压占5%,脂肪肝占 10%;十多年来 2 型糖尿病由原来只医师进修杂志(内科版)2oo4 年 8 月第 27 卷第 8 期占儿童总糖尿病的 2%升至近 10%,其中 35%无症状.因此每例肥胖儿童均应查血脂,血糖,血压,B超见有无脂肪肝,如果有脂肪肝应进一步查肝功能及血清胰岛素,高胰岛素血症伴肝脏转氨酶增高往往可使脂肪肝进展为肝硬化【3J.肥胖病儿童伴高血压往往有左室肥厚亦应引起重视【.黑棘皮体征常是高胰岛素表征,亦应注意有无糖尿病或多囊卵巢综合征.3.2 正常体重的代谢性肥胖(m
12、etabolicobesitywithnormalweight,MONW)有些人体重未达标,但存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗,易患 2 型糖尿病,高脂血症及冠心病,多呈中心型(腹型)肥胖.因此腰臀比(WHR)对其诊断价值较大.成人男性腰围85amWHR0.850.95,女性 I80amWHR0.800.85诊为腹型肥胖.工作中曾遇到 3 例儿童 MONW,1例 WHR 为 0.99.3.3 应除外病理性肥胖及某些肥胖综合征.4 治疗最主要的治疗方法是饮食控制,其次是运动锻炼,太胖的需用药物辅助治疗.并发症更应该及早发现及时治疗.关键在于儿童本身下定决心减肥及家长们的合作.4.1 饮食控制幼儿按
13、60kcal/(kg?d),中小学儿童按肥胖程度给予 8001500kcal/d,超重 100%者应予 500kcal/d,可每周选 12d 以菜汤,水果或1200ml 牛奶代替主食.营养成分:蛋白质占 20%,碳水化合物占 55%,脂肪占 25%.多吃杂粮,鱼类,蔬菜及豆制品,其次为家禽及瘦肉类.土豆,山芋,甜食,饮料及糖果尽量不吃.4.2 增加运动锻炼量每日餐后 1h 慢跑 30min或爬楼梯,跳绳,打球,跑步机或游泳.4.3 药物治疗上述两种方法未能收效时应加服药物治疗.药物有四类:食欲抑制剂,促进代谢和产热药物,影响消化吸收及促进局部脂肪分解的药物.目前常用的有几种:(1) 芬氟拉明
14、,属食欲抑制剂,促使 5 一羟色胺释放,尚可降糖,降脂.每晚睡前服 40rag 治疗半年,安全有效,每个月可降 24kg.5 岁以下不用.患抑郁症,癫疴者忌用.常见反应有腹泻,口干,嗜睡等.(2) 奥利司他(orlistat) 或赛尼可(xenica1),抑制肠道脂肪酶以减少 30%脂肪吸收,应食用低脂肪饮食,日服 360mg 分 3 次服,尚有降压,降糖及降 CHO 作用,TG 下降不多.Norgren 等【副治疗 11 例 8.312.3 岁严重肥胖儿 3 个月之久,平均减 4kg,可有轻度肠胃反应,需补充维生素尤其维生?l5?素 A.(3)诺美婷 ,西布曲明(sibutramine),抑
15、制 5 一羟色胺再吸收,增加产热,可致脉速,血压稍高.成人日服 l0Il1g.未见儿童应用报道.(4)二甲双胍,为影响吸收药物,有降糖,降脂作用,适用于并发高胰岛素血症者,剂量 0.51.5d 分 3 次餐后服.肝肾功能差及酮症禁服.4.4 手术治疗男孩乳房直径达 10cm 者可行局部脂肪抽吸术.4.5 中药,耳针及体针西药降脂药对肝功能异常者不能应用,可服用月见草油丸.耳针对抑制食欲,减肥有良效,体针亦然,且价廉物美,值得今后探讨.4.6 举办短期减肥班讲解肥胖病的危害,科学膳食内容及常用治疗方法集中减肥.5 预防肥胖病的治疗很困难,预防是最重要的,通过湖北农村中学生肥胖病发病率低的事实告诉
16、我们:应大力宣传健康的生活方式,科学的营养知识,定期的健康检查,重点人群应集中在 12 岁胖婴,57 岁及 1112 岁儿童,尽早诊断,及时治疗.参考文献:IBERGIM.SIMONSSONB.BRANIEFORSB.da/.PtevalceofoverweightandobesityinchildrenandadolescentsinacamtyinSwe-derI【J.ActaPediatr,2001,90:671676.2PETERSENS,BRJNC,BEROME.da/.Increasingpteva-lence0feightinyoungschoolchildreninUmea.S
17、wedenfrom1986to2001J.ActaPediatr,2003.9“2:848853.3SCI-IqMMERJB.I)EL3SCHR,AUCHJB,da/.Obesity.insulinresis“tanceandotherclinicopathologicalcorrelatesofpcdianicnoco-holicfatty,liverdiseJ.JPediatr.2003.143:500505.4KAURH.CHOIS.MAYOMS.日 a/.Dumtiou0ftelevision,Aatch.ingisas.ciated,qthincreasedbodyInassinde
18、xJ.JPiatr.2003.143:5065l1.5CO1ETJ,BELLtTIMC.FLEGAIKM.da/.Establishinga 咖一darddefinitionforchild(rceeightandobesityworldwide:inhnafi0nalsrveyJ.Bl,2O00.320:I240 一 l243.63CHINNS.RONARJ.Prevalenceandtml【Isin,nerweishtandobesity.inthreecFoilssectionalanMies0fBritishchildren.19741994fJ1.BMJ.2001.322:2426.
19、17JHANEVOLDC,AIJ,ERJ,D,NIELSS.eta1.Theeffects0fobesity.gender.andethnicgrouponleftventrieularhyvertnyandm 咖inhypertensivechildren:Acollaborativestudy0ftheintemati,lp.diatrichypertensionassociation【JJ.Piatr.2OO4.113:328 333.18JNORGRF2qS.DANIEISSONP.JURI.DR.da/.Odin,attrealmeinobeseprepubertalchildren:ApilotstadyJ.ActaPediaU“.2OO3.92:666670.作者简介:包美珍(1929 一).女.福建闽清人.主任医师.教授.主要研究儿童内分泌,代谢性疾病.收稿日期:2OO40510
