1、胸腰段椎体骨折前路手术中利用切除肋骨重建髂嵴缺失 关键词 胸腰段椎体骨折;前路手术;髂嵴缺失;髂嵴重建 中图分类号R683 文献标识码C 文章编号1673-7210(2008)06(a)-192-01 2000年9月2007年6月,我科行胸腰段椎体骨折前路伤椎次全切除、椎管减压、植骨融合内固定手术51例,其中利用切除肋骨重建髂嵴骨缺损27例,效果良好。 1材料与方法 1.1病例资料 27例患者中,T11椎体骨折5例,T12椎体骨折13例,L1椎体骨折9例,均为椎体爆裂骨折伴椎管狭窄,椎管压迫50%,压迫主要来源于前侧。其中女性10例,男性17例,年龄2060岁。FRANKEL神经损伤分类A级2
2、例,B级2例,C级5例,D级18例,脊柱后凸Cobb角1230。 1.2手术方式 本组患者入院后,待病情稳定,于伤后58 d行手术治疗,其中T11骨折经剖胸入路,术中切除第9肋,开胸暴露伤椎。T12L1骨折患者经胸膜外腹膜后途径,术中切除11肋,于胸膜外腹膜后暴露伤椎,行椎旁组织分离,暴露伤椎上下各一椎体,缝扎节段血管,切除伤椎上下椎间盘,于伤椎上下椎体距椎体后壁前0.8 cm,上位椎体下终板下0.8 cm,下位椎体上终板上0.8 cm向前倾10置入固定螺钉,于两螺钉之间行椎体撑开,测量所需髂骨长度,于髂前上棘向后切除长度相一致带三面皮质骨髂骨行支撑植骨,取髂骨处用明胶海绵填塞止血。于缺损髂骨
3、远近端纵向开槽1.01.5 cm,将切除肋骨裁剪成相应长度,于开槽处击入,重建髂嵴缺失,缝合分离腹肌及臀肌,逐层关闭切口。切取髂骨后行伤椎次全切除及彻底椎管减压,带三面皮质骨髂骨支撑植骨,Z-plate钛板固定(康辉公司及金兴达公司提供)。冲洗创口,缝合分离膈肌角,开胸及胸膜损伤病例,放置胸腔闭式引流,经腹膜后放置负压血浆引流管,关闭切口。本例手术时间22.5 h,出血400800 ml。 1.3术后治疗 常规应用抗生素57 d,激素34 d,鼓励深呼吸,咳嗽及吹气球,及时处理肺部合并症。术后卧床23个月。术后预防感染,支持,促进肺功能恢复,有支具患者,可配带支具,2周内坐起,术后46周尽量避
4、免向手术侧翻身。 2结果 本组患者随访6月2年,除2例全瘫患者无恢复外,其余患者神经恢复均有1级以上提高,平均1.5级。cobb后凸角010,后凸畸形得到矫正,无神经症状加重,椎间植骨46个月融合,未见植骨吸收、脱落、移位,无固定物断裂。髂嵴缺失处,移植肋骨与髂骨于36个月出现骨性愈合。取髂骨处高低和健侧髂骨无明显差异,着裤无明显疼痛,患者较满意,未出现骨不愈及感染。 3讨论 胸腰椎骨折前路减压手术始于20世纪70年代末,逐渐受到众多学者赞同,随着CT、MRI在临床的应用,人们确信脊柱骨折中脊髓所受到打击及压力大多来源硬脊膜前方,胸腰椎前路减压的临床合理性得到了公认,并成为椎体骨折伴瘫痪治疗的
5、一项重要进度。前路减压可彻底解除脊髓前方压迫,减压同时可行椎间植骨及内固定可重建脊柱稳定性,还可同时矫正驼背畸形。前路减压直视下操作,损伤脊髓可能极小。前路固定手术指征:胸腰段及腰椎爆裂性骨折骨块向后压迫神经伴神经症状时,是前路手术的主要适应证。 前路减压手术入路1:剖胸入路,可显露T4到T12椎体,适用于T5到T11椎体骨折。经胸膜-腹膜后途径,适用于T12和L1.2椎体骨折。胸膜外-腹膜后途径适用于T12和T1.2骨折。肾切口适用于L2以下骨折。L2以上胸腰段椎体骨折前路手术过程中均常规切除11肋、12肋,于胸膜外及腹膜后及在伤椎上二节肋骨开胸暴露伤椎,行伤椎椎体次全切除及椎管彻底减压。
6、植骨方式有:利用钛网及次全切除后椎体骨块支撑植骨。优点:不增加患者痛苦,支撑力强,骨融合率高,不另外切除髂骨并能缩短手术时间。缺点:费用高。利用切除肋骨折叠固定后行支撑植骨。优点:不增加患者费用及痛苦。缺点:多数情况下肋骨长度不够,折叠后不能起到支撑植骨作用,单根肋骨支撑力不足。异体腓骨或髂骨。优点:不增加患者痛苦及操作。缺点:来源受限,有一定排斥反应,增加患者费用。自体髂骨。优点:来源不受限,支撑力强,骨愈合率高,不增加患者费用。缺点:增加操作及患者痛苦及出血。在部分经济情况不良,异体骨来源受限的情况下,自体髂骨支撑植骨不失为较佳选择。在切取髂骨前,先行相邻椎间盘切除,椎体撑开,切取髂骨后再
7、行伤椎次全切除及椎管减压可明显降低出血量2,3。 切取髂骨后局部形成大小约4 cm6 cm缺失,给患者的生活学习及心理造成一定影响,部分患者出现着裤疼痛,着裤下滑,而术中切除的肋骨大多遗失,术中利用切除肋骨重建髂嵴有如下优点:利用原切口,手术简单,创伤小,不增加患者费用。肋骨弧度与髂骨比较一致,对合良好。骨愈合后髂骨外型与健侧基本一致,外型良好,患者满意度提高。椎体肋骨无其他重建材料的一些不良反应,移植后融合率高。术中不用骨蜡止血,采用明胶海绵止血,明胶海绵填塞可减少死腔,2周后逐渐吸收,对骨愈合的影响较小。从本组病例看,利用切除肋骨重建髂骨缺失,不失为一种选择。 参考文献 1饶书城.脊柱外科手术学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2007.303-304. 2王清.改良胸腰段前路减压固定术的临床观察J.中华创伤杂志,2004,20(5):288. 3朱明生,刘帅,杨林.等.AF内固定系统在胸腰段椎体骨折脱位中的应用观察J.中国医药导报,2006,3(36):50. (收稿日期:2008-05-06)第 5 页 共 5 页