1、重性精神病- 重性精神病管理制度 2014 重性精神病实施方案 沙沟镇镇卫生院 2014 年基本公共卫生服务重性精神病患者管理服务实施方案为落实卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见精神和自治区卫生厅关于进一步加强基本公共卫生服务项目管理的通知的要求，参照卫生部关于国家基本公共卫生服务规范（2011）版 “重性精神病患者管理服务规范” ，结合我院实际，制定本实施方案。一、项目目标（一）重性精神疾病患者管理率达到 90%以上，重性精神疾病患者规范管理率达到 70%以上。（二）通过培训和项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平，建立和完善镇
2、级重性精神疾病管理治疗队伍。二、项目内容（一）开展项目培训。1.培训内容：重点培训卫生部重性精神病患者管理服务规范要求的技术。2.培训对象：个案管理员（卫生院和村卫生室的医护人员、居委会/村委会卫生协管员、残联助残员和病人家属等） 。3.培训方式：镇负责对村级培训。（二）在辖区内开展重性精神疾病患者管理服务1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。2.服务内容。（ 1）为重性精神疾病患者建立健康档案。重性精神疾病患者在纳入管理时，除需由家属或原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病
3、档案信息外，还应同时进行一次全面评估，为其建立健康档案，填写居民健康档案和患者个人信息补充表。（ 2）随访管理。对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次，每次随访的主要目的是对患者进行危险性评估，检查患者的精神状况及躯体疾病、社会功能情况、服药情况及实验室检查结果。发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊。具体内容如下:1）危险性评估：0 级：无符合 1-5 级中的任何行为。1 级：口头威胁、喊叫，但没有打砸抢行为2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸抢行为，不分场合，针对财物和人，不能接受劝说
4、而停止，包括自杀、自伤。5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公众场合。2）分类干预：根据患者的危险性评级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：对病情稳定（危险性评级为 0 级、精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访。对病情基本稳定（危险性评级为 1-2 级、或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者，应判断是
5、病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量和查找原因对症治疗。必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师的指导下治疗，经初步处理后观察 2 周，若患者症状趋于稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；若初步处理无效转诊到上级医院，2 周内随访转诊结果。对病情不稳定（危险性评级为 3-5 级或精神症状明显，自知力缺失，有急性药物不良反应或严重躯体疾病）的患者，对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的协助下，2 周内随访。3）每次
6、随访根据患者病情的控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（ 3）健康检查在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人的同意，每年对患者进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血糖、血常规（含白细胞分类）转氨酶、心电图。（ 4）技术指导。镇级技术指导组定期对全镇项目实施情况进行技术指导。3.服务要求。1.从事重性精神疾病患者管理服务的工作人员，应接受重性精神疾病患者管理的相关培训。2.主动与相关部门联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立档案并按时更新。3.患者的随访可采用门诊、电话和家庭访视相
7、结合的方法。4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。三、组织与管理（一）组织形式。1.卫生行政部门全面负责重性精神疾病管理服务的组织实施工作，财政部门负责核拨经费和资金管理。2. 卫生院成立以院长为组长、分管副院长为副组长，重性精神病管理人员为成员的重性精神疾病管理服务领导组和技术指导组，负责本地重性精神疾病管理服务的管理与协调及对村卫生所室的专业技术指导。四、考核内容与指标（一）考核评估内容：重性精神病患者建档情况、进度与质控、随访表完成率及经费使用等。（二）主要评价指标。1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内
8、 15 岁及以上人口总数患病率）100%。2.重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%。3.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100% 。沙沟镇镇卫生院2014 年 01 月 01 日重性精神病患者完整档案重性精神病患者完整档案： 居民健康档案 个人基本信息表 健康体检表 重性精神疾病患者个人信息补充表（附件 1） 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表（附件 2） 重性精神疾病患者随访服务记录表（附件 3）可正反两面记录 参加重性精神疾病管理治疗
9、网络知情同意书 （附件 4）重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名： 编号：-注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、 （外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。附件 3重性精神疾病患者随访服务记录表附件 4参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道 (乡、镇) 社区（村） 号诊断：知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话：本人(
10、代表患者)同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和
11、康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加社区网络管理（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日重性精神病培训记录表重性精神病培训活动记录表 活动时间：2014 年 6 月 18 日 活动形式：面对面授课 培训题目：重性精神疾病患者管理 培
12、训人：王文燕 组织者：拓石中心卫生院重性精神病科 接受培训人员类别：乡村医生 培训内容： 1、重性精神病组织管理 2、重性精神病患者信息管理 3、重性精神病随访评估 4、重性精神病病情分类 5、重性精神病双向转诊制度 6、重性精神病健康体检内容 7、重性精神病几个重要的工作指标 8、重性精神疾病患者筛查/管理/规范管理汇总花名册 活动总结评价： 通过这次培训参加培训的乡村医生对重性精神病患者管理有了机一 部的提高，达到这次培训的效果，培训完后对培训的乡村医生进行了考 核。考核结果详见重性精神病培训试题。知晓率：75% 满意率“75% 存档材料请附后 书面材料 图片材料 填表人（签字） ：王文燕
13、 印刷材料 影音材料 负责人（签） ：张小飞 填表时间：2014 年 6 月 20 日 签到表 接受培训教育人数：8 人 活动地点：拓石中心卫生院三楼会议室重性精神病管理工作计划夏店中心卫生院重性精神病管理工作计划为落实促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见和基本公共卫生服务实施方案以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部重性精神疾病监管治疗项目办法和重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案等相关规定，结合实际，制定本计划。一、目标1、功能完善的对重性精神病患者管理。2、普及精神疾病防治知识，提高对
14、重性精神疾病系统治疗的认识。二，实施内容1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构和。2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依
15、从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访 4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“ 110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精
16、神卫生医疗机构明确诊断。6、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。重性精神病社区管理体会当代医学 年 月第 卷第 期总第 期 ： ， ， 重性精神病社 区管理体会 姚鸯 鸯 摘要 目的 探讨 重性精 神病的社区管理方法 ， 帮助重性精神病患者进行 出院后续治疗 ， 增加服 药的依从性 ， 提 高患者 的社会 功能 ， 使其早 日回 归社会 。 方法 年 月一 年 月对辖 区内 例 重性精神病 患者进行建档 、 定 期随访、 用药指导、
17、 心理咨询、 社 区康复等服务。 结果 例患 者 中， 有 例 生活基 本能 自理或重新工作 ， 只有 例病情加 重再次住 院治疗， 无肇事、肇祸发生。 结论 管理有利 于患者的治疗和 康复。 社 区责任 医生对 重性精 神病患者进行规范化 【 关键 词】 精 神病 ； 社 区； 管理 近二 三十年来 ， 我 国经济发生 了巨大 的进 步 ， 但 由于竞争越 来越激烈 ， 人们 的心理和精 神压力 也随之增大 ， 因此精神疾病 发 病率呈逐 年上升 的趋 势 。 截止 年 月 ， 本市有 重性精神病 患者 例 ， 而 同期住 院精 神病 患者 只有近 余人 ， 大部分 严重时 ， 与精神病 专
18、科医院心理医生或心理咨询工作 室的人员进 行联 系 ， 征得患者 与家属 同意后转介给专业 的心理 医生进行心 理 咨询。 指导患者进行社 区康复训练精 防人员 利用上门随 重性精神 病患者 或重性精神病 患者 的大 部分 时间是在社 区度 过 的， 如何让社 区的重性精神病患者得到合理 的后 续治疗和康复 关 系到千 家万户 的安 宁 ， 也影响着社 会 的稳 定与和谐 。 本服务 站 自 访的机会 ， 对 患者的康复进行指导 ， 重点是进行作业疗法 、 社交技 能训练 等。 根据 当地 的特 色 ， 让 精神病 患者或他 的家人安排 穿羽 毛球拍 的工作 ， 鼓励他 们外 出与 人进行交
19、往 ， 体 会人 际交 往的乐 趣。 年起对辖 区 内的重 性精神病 患者进行规 范化 的管理 ， 取 得 了不错的效果 ， 现报道如下 。 资料与方法 一般 资料 例 （ 男 例 ， 女 例） 重性精神病患者 结果 例 患者 中， 有 例生 活基本 能 自理 或重新 工作， 只有 均为 本市精神病 防治办公 室通过卫 生服务 中心转 人本服务 站进 行管理 ， 年龄 岁 ， 平均 岁 ； 精 神分裂症 例， 情感性精 神 障碍 例 ， 脑器 质性精神 障碍 例， 其他 例。 诊 断符合 中 国精神 障碍分 类与诊 断标准） ） （ 一 ） 。 方法 所有 重性精神病患者建立档案 重性精神病患
20、者从 精神病 专科医院 出院， 由医院将患者信息发至各 乡镇街道社 区卫 例 患者 因家庭 出现应急事 件或没有规 范服药而 病情加重 再次住 院治疗 ， 无肇事肇祸事故发生 。 讨论 规 范的管理 与指导 ， 有利于患者 的维持 治疗 。 由于本市 是“ ” 项 目（ 中央补 助地方卫生 经费重性精 神疾病管理 治疗项 目） 的试点地 区， 由市 精神病 防治 办公室 负责全市重 性精神疾病 的管理与指导 工作 ， 各社 区卫 生服务站精 防人员 具体进行 管理 ， 及 时掌 握患 者的病 情与 服药情 况 ， 大大 提高 了患者 服药 的依 从 生 服务 中心 ， 再 由中心 下发至每个站
21、 点 ， 由站点专职 精防人员对 性 ， 同时也对患者 用药 的调 整提供 了更大的便捷 性 ， 不用每 次都 重性 精神病患者建立专 门档 案进行管理 。 要到专科 医院就诊 而调整 ， 对患者 的维持治疗提 供 了保 障 ， 减少 了患者 的复发率 ， 从 而也降低了患者的肇事、 肇祸率 。 定期对重性精神病 患者进行上 门随访 根据 浙 江 省社 区精 神病患者 分级管理要 求 ， 对精 神病患者 分 级进行 随 访管 理 ， 即（ ） 级： 随访 次 ； （ ） 级： 随访 次 月； （ ） 级： 次 月 ； （ ） 级 ： 次 月 。 随访 的主要 内容为 关注 患者病 情变化 、
22、督 促患者服药 、 加强患者看护 、 及 时发现肇事肇祸苗头并 进行报告处理 等 ， 并做好记录 。 心理咨询能帮助解 除患者 的心理痛 苦重性精神病患 者存在 很多心理方 面的 问题 ， 有些 发病时存在 心理方 面的诱 因 ； 有些精 神病患者 存在一些人格 缺 陷， 比如抑 郁症患者 多愁善感 ， 躁狂症患者情绪很容易冲 动 ； 有些发病后受 到家庭 与社 会的不公 正对 待而产生 心理 问题 ， 这些 心理 问题如 果单纯依赖 药物治疗 ， 要么 效果不好 ， 要么病 情容易复 发 ， 要 么患者 的心理痛 苦难 以解 除。 我们在强调患者服药治疗 的同时 ， 为部份 患者进行 心理疏
23、导 ， 特 别是对一 些问题严 重的患者转介给专业 的心理 医生 治疗 ， 取得 了不错 的治疗 效果。 康复训 练有 利于 患者恢 复社 会功 能 ， 早 日回归 社会 目前 ， 精 神病 患在 我国疾病 总负担 的排 名 中已超 过心脑血 管 、 呼 为精神病 患者提供 用药指导社区精防人员通过上 门随访或 电话 随访 的形式了解患者服药情 况 ， 由患者信赖的家庭 成 员负责 患者用 药 ， 遵 照医瞩及 时监督 患者按量 服药 ， 如果患 者病 情 出现 加重或 出现明显 的副反应 ， 与专科 医生进行联 系 ， 并 根据 专科医生的建议调整患者的服药剂量 。 为部份患者提供心理咨询每
24、一位社 区精 防人员都 进 行了一定 时间 的心 理培训 ， 当患者 出现情绪 低落 、 焦虑等心 理 吸系统及恶性 肿瘤而位居第 一 ， 很 多精神病患者 家庭 因病 致贫 问题 时 ， 精 防人员主动 为其进行心理 疏导 ， 当患者 心理 问题 比较 作 者单 位 ： 浙江 富阳市 富春 街 道社 区卫 生服 务 中心 （ 姚鸯 鸯 或 因病 返贫 ， 因此精 神病 患者 的治疗 目的不 能 以消除症 状 为终 点， 而要 以患 者恢复 社会 功能 ， 回归 社会 为根本 。 很多精 神病 患 】 黄伟 雄 社 区综合 防治对高血压患者 生活质量 的影 响 实用 心脑肺血管 杂志， ， （
25、 ） ： 罗 伟 帜 健 康 教 育 模 式 在 慢 性 疾 病 中 的应 用【 】 金 科 护 理， ， （ ） ： 一 耿桂灵， 梁涛 自我护理能力 的 概念和测评方法的研究进展 】 护 理研 究， ， （ ） ： 】 饶 建荣 系统化健 康教 育对高恤 压病患者生 活质 量 的影响【 】 当代 医学， ， （ ） ： 当代 医学 年 月第 卷第 期总第 期 ， ， ： 美沙酮维 持门诊 患者 的 检测 结果 分析 李兰 郝艳 摘 要 目的 认识和研 究静脉 吸毒与艾滋病传播 的关系 ， 评估通过 美沙酮维持 治疗对海洛 因成瘾者 的影响 ， 制定有效 的管理措施提供依据 。 方 法 对
26、年 月一 年 月收 治的 例海洛 因依赖者进 行 血清抗体检测 ， 并使 用 药物滥用检测登 记表 及 艾滋病知识登记表 进行 问卷 调 查。 结果 海洛 因依赖 者对艾滋病传播 途径 的认 识竟是一无所知 。 结 论 加 强对美沙酮维持 治疗 患者 ， 特别是对】 吸毒者 的常规 抗体检测 ， 加强 对 这部分人群 的管理 ， 对艾滋病 的流 行趋势 的监 控是非 常重 要的。 年 月 年 月重庆 市渝 中区精 神卫生 中心美 沙酮 维持 治疗 门诊 收治的 海 洛因依 赖者 例， 其中 例 为 血清抗体检测 阳性者 。 【 关键 词】 海洛 因依赖者 ； 静脉 吸毒 ； 流行 病学 ； 检
27、测 近年 来 ， 随着静 脉吸毒行 为的蔓 延 ， 海 洛因依赖 与艾滋病 的 传播 关系 已 日趋 明显 。 静脉注射毒 品已经成为我 国艾滋病感染 的 主： 要途径之一 。 为更 好的认识 和研究静 脉吸毒与艾 滋病传播 的 关系 ， 评 估通过 美沙 酮维持治疗对 海洛 因成瘾者 的影响 ， 制定 有 门诊 （ 健康 门诊 ） 年来 收治 的 感染 者所 做 的血清学 检测 结 业： 无业 例 占 ， 工人 例 ， 占 ， 个体 例 ， 占 。 文化 程 度 ： 小 学及 以下 例 ， 占 ， 初中 例， 占 ， 高 中及 中专 例 ， 占 ， 大 专 以上 例 ， 占 。 地区： 本地 例 ， 占 ， 外地 例， 占 。 婚姻 ： 未
