1、1雲林縣災害人口傷亡住屋損失勘查表鄉（鎮、市） 村（里）一、災害發生日期： 年 月 日 調查日期： 年 月 日二、申請人姓名： 身分證字號：三、受災地址： 聯絡電話：四、住屋所有權：自有 承租（借）五、住屋結構：鋼骨 鋼筋水泥 磚 木 竹 其他 六、受災情形：全戶共 間；受災房屋種類為：客廳 飯廳 臥室 連棟之廚房 浴室 其他 七、勘查結果：不符住屋毀損，不堪居住規定原因，概述： 符合救助規定（住屋毀損，不堪居住）：1.地震造成：1.受災全戶住屋塌陷程度達二分之一以上者。2.受災戶住屋屋頂倒塌或樓板毀損、塌陷面積達二分之一以上者。3.樑柱：混凝土剝落、鋼筋外露之樑柱達樑柱總數百分之二十以上者；
2、或箍筋斷裂、鬆脫、主筋挫曲混凝土脆裂脫出，樓層下陷之樑柱達樑柱總數百分之十以上者。4.住屋牆壁毀損、傾斜、遭砂石掩埋、基礎掏空或下陷情形。2.非地震造成：1.受災戶住屋屋頂損害面積超過三分之一；或鋼筋混凝土造成住屋屋頂之樓板、橫樑因災龜裂毀損，非經整修不能居住。2.受災戶住屋牆壁斷裂、傾斜或共同牆壁倒損，非經整修不能居住。3.住屋淹水五十公分以上者。 八、人口傷亡情形：死亡 人 失蹤 人 重傷 人九、查報單位簽章：村里幹事： 村 里 長： 承 辦 人： 課 長： 鄉(鎮、市)長：十、住屋毀損簡圖及受災相片：（附表 1）填表說明：（一） 本表應由村里辦公處查報，並由鄉(鎮、市)公所審核。（二）本表應填妥一式三份，分送雲林縣政府，鄉(鎮、市)公所各一份，一份自行留存備查。（三）表內資料如有修改應蓋章以示負責，未填寫或無須填寫之空格，應以填入。（四） 住屋係以臥室、客廳、飯廳及連棟之廚房、浴廁為限。（五）所稱受災戶，指災害發生時已在現址辦妥戶籍登記，且居住於現址者。(六) 淹水救助原則上以一門牌為一戶計算且於災害發生時已居住現址者，但建物分別獨立或分戶分炊且未共同生活者，依實際事實認定之。（七）勘查人員於勘查災害時，應詳實依法填表並簽章，以明責任。2（附表 1）住屋毀損簡圖及受災相片住屋毀損簡圖受災相片 張黏貼處(每張相片需註記受災處所)21041209 版1050105 版
