1、 第28号様式（第18条関係） （第片） （表）年 月 日 （先）板橋区保健所長管理者住所氏 名 診療用放射線照射器具備付届下記診療用放射線照射器具備、医療法第15条第項及医療法施行規則第27条規定届出。記名称診 療 所所在地板橋区（ ） 電 話 番 号番号 （ ） 放射性同位元素種類物理的半減期型式個当数量（）及個数年間使用予定数量（）最大貯蔵予定数量（）日以下 物理的半減期日最大使用予定数量（）診療用放射線照射器具関事項用途氏名 職種 放射線診療関経歴師氏名及経歴 歯科医師又診療放射線技放射線診療従事医師使 用 開 始 予 定 時 期 年 月 日 （裏）使用場所建築物構造 耐 火 構 造
2、不 燃 材 料遮物遮物設場所構 造、 材 料、 厚 天井床（東）（西）（南）（北）出入口扉使用室防護物概要周囲画壁等他開口部出入口数 通常出入口 所非 常 口 所診療用放射線照射器具使用室放射線障害防止関構造設備概要標識 有 無建築物構造 耐 火 構 造 不 燃 材 料遮物遮物設場所構 造、 材 料、 厚 天井床（東）（西）（南）（北）出入口扉治療病室防護物概要周囲画壁等他開口部出入口数 通常出入口 所非 常 口 所治療病室放射線障害防止関構造設備概要治療病室標識 有 無（第片） （表）貯蔵方法 貯蔵室 貯蔵箱貯 蔵 室 又 貯 蔵 箱 場 所 別添図面貯蔵施設構造 鉄筋 金庫他（ ）貯蔵施設
3、遮材料出入口数 通常出入口 所 非常口 所特定防火設備該当防火戸 有 無貯蔵室出入口構造閉鎖設備 他（ ）貯蔵箱閉鎖設備 有 無貯蔵容器遮材料貯蔵物種類及数量表示 有 無貯蔵施設放射線障害防止関構造設備概要標 識 有 無容器構造貯蔵物種類及数量表示 有 無構造設備概要 障害防止関運搬容器放射線標識 有 無放射線障害防止必要注意事項掲示 有 無画壁等外側実効線量週以下措置 有 無管理区域設場所 別添図面通境界実効線量1.3月以下措置有 無立入制限措置 有 無管 理 区 域標識 有 無敷地内居住区域及境界実効線量250月以下措置有 無敷地境界等入院患者（診療被放射線除）実効線量1.3月以下措置有 無予防措置概要赤塚 診療用放射線照射器具使用室放射線障害防止関他取扱者被測定器具（裏）注意事項 隣接室名、上階及下階室名並周囲状況明記診療用放射線照射器具使用室、治療病室及貯蔵室平面図及側面図添付。 診療用放射線照射器具使用室、治療病室及貯蔵室図面、各室線源中心天井、床及周囲画壁外側距離（）並防護物材料及厚記入50分又100分縮図。 管理区域標識等位置使用室図中記入。 放射線診療関経歴欄、医師、歯科医師又診療放射線技師免許登録番号及年月日記入。
