记录表 50 “三背”回填前清理与挖除记录表承包单位： 合同段：10监理单位： 编 号：工程名称 涵背回填 施工时间 XX里程桩号及部位 K96+750 涵背 检验时间XX基底标高（m） （填实测值） 基础顶标高 (m) （填实测值）清理范围 横向：28 米；纵向：2 米（填写实清理范围）清理后是否达到基底标高（满足规范要求） 已达到基底（基础顶）标高结论：涵背基底已清理干净。检查人： 日期: 年 月 日 时工程照片及附图：（绘制实际处理图及附工程照片。）承包人项目总工： 日期： 现场监理： 日期：
