1、北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日有机产品认证调查表（食用菌栽培）认证委托人名称： （加盖公章）初次申请再认证申请 第 次 有效证书号码： 申请认证类型：有机产品认证 有机转换产品认证填表日期： 年 月 日北京中合金诺认证中心有限公司（COIC）北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日注 意 事 项1. 本表适用于食用菌栽培及有机产品标准规定的简单采后处理过程。2. 本中心只接受正本的调查
2、表，不接受复印件。3. 本表涂改后请加盖公章确认，签字无效。4. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理。5. 本表交付后如需补充或修改，请提交正本说明材料。6. 本表部分内容如有不适合认证委托人的项目，请注明“无”或“不适用” 。7. 认证委托人应按照实际情况认真填写表格，因认证委托人虚报信息影响到认证工作实施及认证检查结果，由认证委托人自行承担后果。8. 认证托人可以先将电子版上传给中心，经中心工作人员确认填写完整后再邮寄纸质文件。9. 如有疑问，请与本认证中心联系。10.可以根据实际需要对表格进行合并、分拆或拓展。11.设施栽培的，可以在地块号栏内填写栽培设施的编号。北京
3、中合金诺认证中心有限公司地址：北京市丰台区南四环西路 188号十六区 3号楼 邮编：100071电话：010-56174898 传真：010-63611227网址：www.co-北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日一 认证委托人的基本情况营业执照、代码证是否在效期内并经过了正常年检：是 否。营业执照的经营范围是否涵盖了申请的项目：是 否。认证委托人生产经营情况简述，开展有机生产的优势和目的介绍：二 生产基地的交通状况距离基地最近的飞机场和火车站名称及到达居住地适宜的交通方式和花费时间：机场
4、到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。火车站到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。描述检查组居住地到检查现场的距离、交通方式、需要的时间（多基地的，请分段描述）：三 有机生产基地的使用权：利用自有基地开展土地租赁面积： 亩；出租方名称： 。承租的期限：自 年 月 日至 年 月 日。出租方属性：法人单位 个人。如出租方为个人，是否留存了出租方的土地流转证明文件：是 否。和其它单位合作开展是否为小农户合作模式，如果是小农户生产模式，农户数量是： 户。合作土地面积： 亩；合作方名称（合作方为法人单位）： 。合作方是否有申请产品的生产资质：是 否。是否和合作方签署了有机生产合作协议：是 否。合
5、作期限：自 年 月 日至 年 月 日。是否留存了合作方的土地流转证明文件：是 否。北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日四 生产基地有机认证情况基地编号（适用时）： 基地名称： ；基地详细地址： 。基地持续开展有机生产的最早日期： 年 月 日。该生产基地有效的有机认证证书情况：有 无；如有，请填写下列项目。证书类型：有机认证证书 有机转换认证证书。颁证的种植面积以及地块是否和本次申请一致：是 否颁证机构名称： 。（如颁证机构并非本认证中心，请提交转换认证机构申请材料）证书号码： 。有效截止日
6、期： 。如无，是否曾获得过有机认证证书，但证书已经被撤销：是 否。如证书曾经被撤销，请描述证书被撤销的时间和撤销原因：说明：如生产基地为多个，可以复制上表进行粘贴和填写。五 生产基地当前栽培全部产品的详细信息栽培生产类型（设施栽培部分，地块号码可理解为设施编号）：全部陆地栽培 全部设施栽培 陆地和设施栽培相结合栽培方式：土培或覆土栽培 菌棒（木段）栽培 两种形式都有有机基地生产详细信息（信息涵盖全部地块，包括非有机生产和不申请认证部分）基地编号地块号码产品名称栽培面积栽培类型、方式产品产量栽培周期采收后地块用途是否有机生产是否申请认证六 有机转换情况调查北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/
7、OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日申请认证的地块是否存在平行生产问题：是 否 ；如是，是否制定了平行生产管理规程： 是 否 ；如存在平行生产，请填写下表，并在今后工作中按照下表中的转换计划开展转换工作，接受认证中心的监督和检查。开始转换年份基地编号地块号码地块面积 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年七 有机生产管理体系情况调查现行管理体系文件的实施日期： 年 月 日。现行管理体系是否包括以下内容：是 否，各类文件是否符合下述的内容要求：是 否，是否对基地的有机生产有规范和指导价值：是 否。（一） 质量管理手册：内容包括了企
8、业简介；管理方针和目标；组织机构图及其相关岗位的责任和权限；有机标识的管理；可追溯体系与产品召回；内部检查；文件和记录管理；客户投诉；持续改进体系；其它（如有，请自行填写）： （二） 有机生产操作规程（野生采集活动根据采集活动内容参考制定）：按照申请的每项申请认证的产品生产管理方法制定的生产技术规程（包括栽培基质等生产投入品采购，各级菌种采购和制作，菌棒生产、菌棒杀菌、接菌、培养等，栽培场地的整理、消毒等，生长期管理，栽培基地温湿度控制，杂菌污染预防，病虫害防治，杂菌污染菌棒的处理，采收，采后处理等，土培应包括整地、堆肥、施肥等，按照操作规程执行可以实现生产的正常管理） ；污染预防措施；防止有
9、机产品与非有机产品混杂所采取的措施；产品收获规程；采后处理规程；储藏管理规程；运输管理规程；运输工具、机械设备及仓储设施的维护、清洁作业规程；有害生物控制规程；产品标签及生产批号的管理规程；员工福利和劳动保护规程；员工的教育和培训；产品召回制度；水土保持和生物多样性保护，平行生产管理规程（适用时） 。（三） 生产基地图表：位置图：能够标出所有生产基地的位置，图中的文字、线条要清楚，他人根据地块位置图可以找到基地。北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日地块图：一张地块图不能将全部地块实况显示时
10、，按照每个地块分别绘制地块图。能够体现每个地块的基本情况，有机生产区域在图中的比例要大。基地内栽培食用菌名称、面积要体现；应体现办公区、菌棒制作车间、库房、菌种室、接菌车间、培养室、灭菌室、栽培区等基地内布局状况；基地内的围墙、道路、水源、建筑物、沟渠、临近常规地块部位设置的缓冲带要标示清楚；边界的形状要和实际吻合；边界外的道路、林带、山林、河流、建筑物、农田使用情况等要标示明确。采后处理区平面图：如果有采后处理厂房、车间，应绘制平面图，显示出车间结构、布局、设备分布等情况。八 有机生产规划（栽培和加工同时申请的可以制定综合规划）是否制定了有机生产规划：是 否。已经制定的请同时提交，如在其它体
11、系文件中请写出文件名称： 。有机生产规划是否包括了以下内容：是 否。1.生产环境适宜性：生产基地周边污染源状况，基地土壤、水源、空气质量如何满足有机产品标准要求2.生产方式的评估：在有机生产中各项工作操作方式的简单介绍及保证满足标准要求的评价。3.生产投入物的符合性保障:菌种、菌棒制作原料、植保产品、肥料、包装材料、清洗剂、消毒剂、保护地设施等投入物质是否建立了有效的管理制度，投入物的品质和质量是否满足有机标准要求和生产需要，基地是否为投入物提供了合适的贮存场所。4.有机认证标识管理：是否建立了有机认证标识的管理制度和记录，如何保证购买的有机认证标识进行规范贮存、管理和使用。5.追溯体系的建设
12、：追溯体系包括的内容是什么，如何满足标准要求，如何满足生产管理需要，是否能够满足对生产过程进行追溯的要求。6.有机生产风险控制：基地有机生产中的潜在风险有哪些，如何进行避免，控制措施有什么。九 有机基地过去三年间生产历史情况年份 基地编号地块编号栽培品种栽培方式土培肥料种类、数量病虫草害防治投入物种类、数量收获量 销售额北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日说明：地块承租前的生产历史委托人不了解的可以填写“不详”十 有机基地所在区域环境状况调查：（一） 产地周围污染源的种类、污染程度、和有机
13、基地之间的距离、对有机生产是否有影响：（二） 产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况：（三） 基地周边工农业生产情况：十一 产地环境证明材料（一）环境空气质量：是否有以下几类证明文件中的一种，能够证明产地环境空气质量符合 GB 3095 中二级标准和 GB 9137 的规定。是，为第 项；否。1. 检测报告：检测日期为： 年 月 日。2. 当地环保局的证明文件：出具日期为： 年 月 日。3. 当地环保部门公布的，区域范围（包括有机基地）的空气质量达标的环境监测报告（二）土壤检测报告（土培或覆土栽培）：符合 GB 15618 中的二级标准的检测报告:有 无。如有，检测
14、日期为： 年 月 日。（三）生产用水使用情况：用水 不用水。如不使用，请说明理由： 。如有请填写以下信息：灌溉用水符合 GB 5749 的检测报告：有 无。如有，检测日期为： 年 月 日。（四）无污染证明文件： 纯林区栽培的需提交当地林业主管部门栽培区没有飞机防治病虫害作业的证明。十二 缓冲带和栖息地状况北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日缓冲带（请描述栽培基地边界各个方位上能够起到隔离作用的缓冲带形式和宽度）：栖息地（请描述栽培基地内及基地周边野生动物的栖息条件）：十三 食用菌栽培生产工
15、艺调查请简述每项申请认证产品有机栽培过程中的主要生产活动内容：十四 基地的主要生产设施和生产设备简述栽培基地的主要生产设施和生产设备：十五 菌种使用情况使用菌种的种类：自行培育（请描述培育的方法） ，菌种名称： 。购买是否为有机菌种：是 否。 是否为转基因菌种：是 否。菌种的名称和供货单位： 。简述菌种的保存条件、保存设备：简述菌种的扩繁方法：十六 栽培基质使用情况调查栽培产品名称 栽培产品名称 栽培产品名称北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日配料名称 使用比例 是否有机 配料名称 使用比
16、例 是否有机 配料名称 使用比例 是否有机简述基质制作工艺流程、灭菌使用的设备和灭菌的方法：十七 土肥管理（土培或覆土栽培适用）（一） 使用肥料的种类和来源：（二） 农家肥是否为外包生产：是 否；如是，是否和外包生产单位签订和相关协议， 是 否；外包生产单位是否同意接受本中心的检查：是 否。外包单位名称： ；详细地址： 。（三） 请描述基地各次施肥作业的时间、肥料种类、使用量、施肥方式等内容：十八 其它生产投入物使用情况生产中是否使用涂料：是 否。如使用，请说明涂料的种类和安全等级：非栽培季节使用清洁剂和消毒剂的种类和使用量：十九 病虫害防治情况（一） 每个申请产品主要病虫害的种类，危害程度：
17、（二） 简述基地在病虫害预防方面在农业措施、品种选择、田间管理、物理防治、生物防治等方面的措施：（三） 按品种简述基地防治病虫害过程中使用的植保产品种类、使用量、使用时间等：北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日二十 草害防治：（简述基地控制草害的方式、使用的器械、时间、频次等） 。二十一 污染控制：（简述基地潜在污染的种类和控制方法） 。二十二 产品收获、采后处理方式及辐照处理情况（一） 简述每种申请认证的有机产品收获的方式、采收工具、盛放器具等：（二） 是否有采后处理：有 无；如有请填写
18、下列项目。（三） 简述采后处理流程和方法：（四） 采后处理过程中使用的清洗剂、消毒剂等投入物的种类和使用量：（五） 采后处理过程中如何避免有机产品受到污染：（六） 是否采取了辐照处理：是 否；如是，请说明辐照方法。二十三 包装、储藏（一） 是否对认证产品进行包装：是 否。如是，请填写下列信息。简述每种申请认证产品包装材料的种类、包装规格：是否留存了包材生产企业营业执照、代码证、生产许可证、卫生许可、检测报告、购买合同和发票等证明文件：是 否。（二） 产品库房情况：有 无；如有，请填写下列信息。库房权属：自有库房 ；租赁库房，租赁库房的详细地址： 。北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-
19、004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日库房数量： ；库容量： 。贮存方式：单独库房贮存；设置有机产品存放区。二十四 运输：简述有机产品运输的方式，如何避免运输中受到污染。二十五 有机认证标识使用情况（一） 收获的产品是否使用认证标识：是 否。如否，请说明不使用的理由。（二） 是否建立了使用有机认证标识管理规定：是 否。（三） 有机认证标识是否有专人管理：是 否。（四） 是否按照标准、实施规则及本中心的规定建立了有机标识使用记录：是 否。二十六 有机产品销售状况年份 有机产品名称 主要销售市场 销售量 销售额上年今年（预估）二十七 内部检
20、查和人力资源状况(一) 内部检查：内部检查的频次： 次/年；最近一次内部检查的日期： 年 月 日；是否在内部检查过程中形成了记录和报告：是 否。(二) 人力资源状况调查：人员类型 数量 主要人员姓名 平均学历管理人员技术人员管理者代表内部检查员北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日一线生产员工 作业时，是否为工作人员提供必要的劳动保护设施和装备：是 否。和企业有机生产有关的人员是否经过了相关的培训：是 否。二十八 生产记录体系状况调查：状态请用-有 无 不适用表示。序号 文件名称 状态 序号
21、 文件名称 状态1 菌种购买记录 15 产品出入库记录2 堆肥记录 16 有机标识的使用管理记录3 施肥记录 17 销售记录4 菌种扩繁生产记录 18 运输记录5 菌棒制作、灭菌生产记录 19 有害生物防治记录 6 接菌生产记录 20 内部检查记录、报告7 发菌阶段管理记录 21 客户申投诉记录8 菌棒安置记录 22 工具、设备、设施清洁9 栽培阶段管理记录 23 培训记录10 污染菌棒处理记录 24 产品召回的演练11 病虫草害防治记录 2512 收获记录 2613 采后处理记录 2714 生产投入品台账 28基地实际拥有，上述项目未涵盖的记录请进行描述：二十九 需要随申请书、调查表一同提交
22、本中心的文件材料清单。1. 质量手册、操作规程。2. 委托人经过正常年检的营业执照、组织机构代码证。3. 土地使用权证明及合同。4. 和其它生产单位(或农户 )合作开展有机生产的，应同时提交该单位的资质文件、土地使用权证明及有机生产合同。5. 有机生产规划。北京中合金诺认证中心有限公司 COIC/OP-004-E/1 发布日期：2013 年 6 月 25 日 实施日期：2013 年 7 月 1 日6. 位置图、地块图、采后处理区平面图中的适用部分。7. 土壤检测报告、生产用水检测报告、空气质量证明文件中的适用部分。8. 菌棒的配料表和有机原料证明材料。9. 有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业） 。10. 转换认证机构申请材料（适用时） 。11. 证书撤销通知书（适用时） 。认证委托人（签字、盖章）： 内部检查员（签字）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
