1、別紙 提出書類一覧名称法人代表者名氏名事務担当者-mail資料番号提 出 書 類 様式 提出 重症心身障害者通所施設設置運営事業者応募申込書 様式 施設整備等計画書 様式 資金計画書 様式 提案内容関記述 様式 施設配置図、各階平面図等施設図面 整備工事工程予定表 法人登記事項証明書（発行後月以内） 定款 法人代表者履歴書法人決算書類（平成年度年度分）財産目録貸借対照表資金収支計算書(NPO 法人活動計算書)事業活動計算書 法人予算書類（平成年度分） 預金残高証明書（平成年月末日現在） 既存運営施設内容分 応募期限原本部、副本部提出。圏域市審査後、審査会資料部提出。、上記以外必要応追加資料請求
2、場合。 各資料、（図面関係）綴込。、資料番号貼付仕切用紙入、容易資料検索。 別紙提出書類一覧、法人事務担当者欄記入、提出欄付、綴資料先頭添付。様式平成 年 月 日草津市長 申請者所 在 地法 人 名代表者名 重症心身障害者通所施設設置運営事業者応募申込書重症心身障害者通所施設設置運営事業者募集要項（平成年月発行）基、下記申込。記 法人名称 法人種類 法人代表者名 法人所在地 提出書類 別添様式施設整備等計画書 概要 設置運営法人名 定 員 人 建物所在地 草津市新堂町番地 他建物構造規模 構 造 造 耐火、準耐火等 階 数 階建 延床面積 訓練作業室 相談室 洗面所 便 所 事務室 多目的室
3、浴 室（他、主室別紙） 駐車場有無 有 無 駐車場台数 台様式資 金 計 画 書 収入区 分 金 額（円） 備 考国県補助金（工事費）市補助金（工事費）市補助金（設計費）自己資金借入金法人自己資金他合 計借入金、借入予定先備考欄記入上、利率、返済方法（元利均等元金均等）記載償還表添付。 支出区 分 金 額（円） 備 考建設費他本体工事費小 計設計費工事監理費造成外構工事費備品購入費他費用（ ）合 計様式提案内容 応募動機概要詳論提案内容 重症心身障害者通所施設基本理念運営計画大要等事業運営計画（任意様式）添付。概要詳論様式提案内容 重症心身障害者通所施設実施体制組織体制図 連携医療機関名連携内
4、容頻度等記入。職員配置計画配置人数見込雇用形態資格有無人数 従事経験管理者 人 有（ 年） 無管理責任者 人 有（ 年） 無支援員 人 有（ 年） 無看護師 人 有（ 年） 無計 人提案内容 施設日課週課、年行事日課週課年行事提案内容 職員雇用、配置、人材確保等関考方概要詳論様式提案内容 保護者信頼関係構築（方法頻度、懇談体制等）概要詳論様式提案内容 地域関係機関等連携、協力（交流事業内容頻度等）概要詳論様式提案内容 職員研修（実施内容等）概要詳論様式提案内容 利用者宅等施設間送迎（体制方法等）概要詳論様式提案内容 他取組 食事（加工形態等） 入浴（入浴方法設備等） 事故防止安全対策、災害対策取組 衛生管理感染症予防取組様式提案内容 重症心身障害者通所施設以外自主事業予定（実施予定事業、取組内容具体的記入。 ）様式提案内容 等（）施設特徴工夫点（）他点（自由記入。 ）
