1、附表 1市（县、区）霍乱疫情统计表填表单位： 报告日期：病 例 带菌者 死 亡 病例分型累计病 原 确 诊 临 床 诊 断 小计 血清分型带菌者分型累计县(区)名称 新发累计新发累计新发累计新发 累计 新发 累计小川 稻叶 O139 未分 型临床诊断 小川稻叶 O139未分型合计注：本表用于每周霍乱疫情汇总附表 2霍乱个案调查表一、病人（带菌者）：姓名 性别 年龄 职业 住址 市、县(区) 乡(镇、街道、 农场) 村 组工作(学 习) 单 位 二、发病时间 月 日 发病地点 采样时间 月 日 采样单位 确诊时间 月 日 时 确诊单位 报告时间 月 日 时 报告单位 入院时间 月 日 住院单位
2、出院时间 月 日 病人转归：痊愈 带菌 死亡隔离时间共 日 三、主要临床表现：1、腹泻（有、无） 天，每天最多泻 次，粪便性状（稀便、水样、米泔样、洗肉水样、大块粘膜），量（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、 绞痛）；2、呕吐（有、无） 天，每天最多吐 次，呕吐物性状（食物、水样、米泔 样、血水样），量（多、少），方式（喷射状、 恶 心、先泻后吐、先吐后泻、吐泻同时）；3、其他：发热、腹痛；4、失水情况：重度、中度、轻度；5、临床类型：重、中、轻。四、诊断依据：可疑流行病学史 临床表现典型 霍乱弧菌检验阳性 （血清群 、生物型 、血清型 、噬菌体-生物型 ）其它：五、疫点情况：病人发病前后
3、的活动场所和时间 病人吐泻地点和时间 吐泻物倾倒场所和时间 污染衣、被、席等清洗地点和时间 疫点 个，范围 户 人； 终末消毒时间 月 日疫点内人群服药时间： 人数： 六、传染源和传播途径的追溯：病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（有、无），时间： 月 日病前五天内（曾、否）外出，去何地 该地（有、无）同 样病症，曾否在该地住宿用膳、带回水 产品、其它食物 病前五天内（有、无）接触过同 样病人，接触 时间 月 日，接触地点 ，方式 ；病前五天内（有、无）外人来家，来自何地 ，该地（有、无）本病，曾否在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物 。七、病前五天内饮食情况：（有、无）饮生水，地点 ，水源类
4、型 ，日期 ；（有、无）吃生冷食品，名称 ，数量 ，来自何地 ，数量 ；（有、无）熟食冷吃，名称 ，数量 ，日期 ；其他可疑食品（名称、数量、来源等） ，生、熟饮具（是、无）分开；（有、无）暴饮、暴食，同餐人数 ，发病人数 日期 。病前五天内（有、无）接触阳性水源，方式（生吃食品、洗碗、嗽口、游泳或 ），地点 ，水源类 型 ，日期 。八、病家卫生状况：饮水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）；用水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）；饮水（是、否）消毒剂；用水（是、否）消毒。九、疫点调查小结：年 月 日 调查者： 填表说明：1、选择性项目，可在其选择项上划“” ；2、带菌者调查可使用此表格
5、填写有关项目。附表 3霍乱个案基本信息表1、基本信息：发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4） 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） 流动：地市内（92）、省内（94）、省 际（96）、境外（ 98） 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者性名： 性别：男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（ 3）、境外（4）、不详（5）户口地址：（详填）： 省 县（市） 现住址：（详填）： 省 县（县） 区（乡镇）患者单位： 联系电话： 患者职业：托 幼 儿 童 （1）、散 居 儿 童 2）、学 生 （3）、教 师 （4）、保 育 员 及 保 姆 （5
6、）、炊 饮食 品 人 员 （6）、公 共 场 所 服 务 员 （7）、其 他 商 业 人 员 （8）、医 务 人 员 （9）、工 人 （10）、民 工 （11）、农 民 （12）、牧 民 （13）、渔 （船 ）民 （14）、购 销 员 （15）、驾 驶 员 （16）、干 部 职员 （17）、离 退 休 人 员 18）、家 务 及 待 业 （19）、其 它 （20）、不 详 （21）病发日期： 年 月 日 初诊日期 年 月 日确诊日期： 年 月 日 入院日期 年 月 日出院日期： 年 月 日 死亡日期 年 月 日2、主要临床表现及诊断：腹泻 天，每天 次，有呕吐（ 1）无呕吐（2） 发热：有（1
7、）、无（2） 失水情况：重度（1）、中度（2）、 轻度（3） 临床分型：重（1）、中（2）、轻（3） 传染源和传播途径的追溯：病前 5 天内外出史：有（1）、无（2） 病前 5 天内外出就餐史：有（1）、无（2） 参加聚餐：有（1）、无（2） 聚餐人数 人，共同聚餐者中：发病 人，带菌者 人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3） 诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、 带菌者（3） 病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、 0139 群（3）、颜岛 型（4）、未分型（5）报告单位： 报告科室： 报告人： 报告日期 年 月 日填表说明1、本调查表分为
8、基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2、填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。附表 4霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表( 省 市 县 年 月)监测点责任单位： 阳 性 数监 测 内 容 采样份数01 群古典型EL Tor小川型EL Tor稻叶型EL Tor彦岛型 0139 群 合计沿 海 水 域江 河 水 系池 塘 水 体生 活 水医院等排污水养 殖 水水体 污水其 他甲 壳 类贝 壳 类鱼 类牛 蛙水产品其 他食 品公 厕合 计备 注填表人： 填表日期： 年 月
9、日 报告单位：附表 5医疗机构腹泻病门诊工作情况周报表报告单位（盖章）： 医院级别：（省级、地市级、县区级、 乡镇级）霍乱培养 腹泻病种分类霍 乱 细菌性痢疾 伤寒副伤寒腹泻病人就诊人次与上周比（%） 培养人次 阳性 数 病原学确诊临床确诊病原学确诊临床确诊病原学确诊临床确诊其他附表 6县（区）腹泻病门诊工作情况汇总周报表报告单位： 报告日期：医院分类腹泻人就诊人次与上周比（%）霍乱培养 腹泻病种分类霍 乱 细菌性痢疾 伤寒副伤寒培养人次阳性数 病原学确诊临床确诊病原学确诊临床确诊病原学确诊临床确诊其他县区级乡镇级累计注：县区级包括县区级以上各级医院附表 8卫生行政部门霍乱防治工作检查评分表单
10、位： 检查日期： 年 月 日 总得分：检查内容 分值 评 分 方 法 扣 分 原 因一、组织领导1、成立霍乱防治领导组 5 以正式发文为依据2、部署霍乱等肠道病防治工作10 召开会议得 5 分，下发霍乱防治文件得 5 分3、及时向政府汇报霍乱等重点肠道病防治工作10以汇报文字材料为准（内容含现在工作情况、工作打算、存在问题、建议等）4、专项经费及落实情况10以向政府的申请报告为准得 3分，经费到位得 7 分二、行政管理1、签订责任状，建立责任追究制10与县、乡防疫医疗单位签订责任状得 3 分，有责任追究制 3 分，督查县乡两级责任制落实情况总结材料得 4 分2、加强行政管理 10主要负责人带队
11、检查 4 分，并及时处理存在问题 6 分3、措施得力、着重实效 15有奖惩措施 6 分，及时兑现 9 分。见正式材料。三、督促检查 10县级以上医院督查大于 2 次，乡级卫生院覆盖率 100%。有问题未发现或处理不到位不得分四、组织开展业务 8 以培训通知、签到本、教材和试培训 卷为准五、组织开展健康教育12有文件部署 4 分，印发卫生宣传品发到村卫生室得 4 分，有通过（报纸）广播、电视宣传材料（见相关单位负责人或单位盖章）得 4 分。缺一扣 3 分检查人员签字： 附表 9疾病预防控制中心霍乱防制检查评分表单位名称： 检查日期： 年 月 日 总得分：检查内容 分值 评 分 方 法 得分一、主
12、动做好霍乱防制 181、成立霍乱疫情处理组 2 见正式文件2、有计划、有措施 3 查当年工作计划和制定的措施3、工作保障 3 确保对医疗单位技术指导到位，检查到位。 检查时在人员、车辆、时间等方面给予保障4、争取专项经费 2 见书面报告5、坚持 24 小时疫情值班 8有疫情值班制度得 3 分，有值班人员安排表和疫情记录完整得 5 分。市级不定期抽查 2-4 次，缺 1 次扣 4 分二、督促检查 131、对县级以上医院肠道门诊督查 3每年大于 2 次，有检查方案和现场督导笔录、 检查通报，发现问题及时妥善处理2、对中心及乡镇卫生院、防保所、企业医院检查10每年 1 次，对重点中心卫生院 2 次，
13、有 检查方案和督导笔录、通报、评分及排名表得 5 分，缺一 项扣 2分，对发现问题能及时处理得 5 分三、物资储备 8 有一定数量的预防、消杀药品、器械及防 护用品，均在有效期内。缺一种扣 2 分四、霍乱等重点肠道传染病防治培训 8按要求参加市级培训 3 分：本级培训见通知及报到签名表、教材、试卷（小结），缺一 项扣 2 分五、监测情况 231、对乡级卫生院门诊腹泻病监测 8每月 EVC 总培养率不低于 10%，对乡级卫生院腹泻病人和医院污水等抽查样本，见检测报告单2、水源监测 5 以检验原始记录和报告为准，每旬监测点不足或监测数量不足扣 2 分，报告不及时扣 1 分3、公厕监测 5 同上4、
14、食品监测 5对市售食物监测，样品应包含海水产品、 卤制品等，每月采样 20 份，每缺少一份扣 2 分，没按 时上报扣2 分六、疫情报告 10疫情报告及时得 5 分，门诊腹泻病人数、水源、公厕 、食品监测数及时上报得 5 分，应按时通报监测数据，1 次上报不及时扣 5 分七、卫生宣传 10腹泻病防治宣传材料：电视播出稿件 2 篇以上、广播稿 3 篇以上，见相关单位负责人签字或单位盖章得5 分，印发预防霍乱等肠道传染病健教材料得 3 分，有腹泻病防治宣传栏得 2 分八、实验室工作 10有全套诊断血清、快速诊断试剂和培养基得 4 分，有腹泻病人等抽样培养记录得 3 分，对医疗单位发放保存液（查签名表
15、、编号）并定期更换得 3 分，缺其中一项扣 2 分检查人： 附表 10县级以上医院腹泻病门诊检查评分表单位： 检查日期： 年 月 日 总得分：检查内容 分值 评 分 方 法 实得分一、组织健全 5 成立霍乱防治领导组和抢救治疗技术小组，见当年文件二、签订责任状，落实责任追究制度 5与腹泻病门诊、化验室、急诊室、儿科等 签订责任状，目标任务落实到科，责任到人，少 签一科室或未进行责任追究不得分三、宣传与培训 10有腹泻病防治知识宣传专栏得 3 分，并将每期资料存档得 2 分：对有关医务人员进行霍乱防治知识培训，见签名册、试卷等资料得5 分四、自查自纠 15霍乱防治领导组每月至少组织一次督查，记录
16、完整规范得 5 分；腹泻病无院内分流现象得 5 分；发现问题能及时研究解决，每月奖惩措施兑现得 5 分。见有关材料五、按时开诊和人员、房屋、设备三固定105 月 1 日开诊得 2 分，5 月 10 日以后开诊不得分；医、护、检人员固定得 3 分；门诊、诊疗室、观察室布局合理（远离食堂、宿舍、其它科室）得 3 分；有观察室得 2 分六、落实消毒隔离制度 5纱门、纱窗，消毒药械、流水洗手 设施，痰盂、采样物品及消毒记录齐全。缺一项扣 2 分，消毒隔离制度未上墙扣 2 分，未落实不得分。七、专用厕所及粪便消毒 10有专用厕所并方便病人得 5 分，专人管理得2 分，2 次/天消毒、杀虫并记录完整得 3
17、 分毒不规范扣 5 分，未消毒倒扣 10 分。八、腹泻病例登记 20确保疑似病人霍乱弧菌培养率 100%，能及时发现霍乱病人。有专用登记薄、 设计项目齐全得 3 分，登记例数完整（挂号数或处方数与登记例数一致）得 6 分，登记项目完整得 4分，字迹工整得 2 分，医护人员负责采便送检得 5 分。儿科要求同肠道门诊， 发现其他科室诊治腹泻病人扣 5 分，门诊日志中无诊断病名或无主要症状扣 5 分九、霍乱弧菌培养 15诊断血清、快速诊断试剂、培养基、培养 记录均齐全得 5 分，每份培养收费 5 元得 5 分，现场测试化验员答对得 5 分十、统计报告 5监测资料按规定时间向疾控中心报告得 3 分，报
18、告数据准确得 2 分。每缺 1 次扣 3 分， 迟报 1 次扣 2 分检查人员签字： 表 10评 分 说 明一、项目五：按腹泻病门诊登记的第一例病人，或以医院文字通知为依据。与传染病或其他门诊合并视为无腹泻病门诊。二、项目八1、登记项目包括患者姓名（14 岁以下儿童应注明家长姓名）、性别、年龄、住址、工作单位、职业、诊断、发病日期、就诊日期、主要症状与体征、粪便 EVC 培养，缺一项即为不完整；2、抽查时间为 5 月 1 日至检查时的有关科室的所有就诊登记的病人。3、登记完整率=（填写完整数 /抽查登记 数）100% 。4、门诊日志：查急诊室（包括观察室）儿科及普内科、传染病科的住院登记病人，
19、有一科室无门诊日志或日志登记例数不全，在总分中扣除 0 分。5、在肠道门诊开诊期间，儿科诊治的未满周岁腹泻病患儿，不作为查处对象。6、如果儿科诊治腹泻病人，必须单设儿科肠道门诊，按规范要求执行否则视为截留腹泻病人。附表 11乡、镇卫生院霍乱防治检查评分表卫生院名称： 考核日期： 总得分：检 查 内 容标准分评 分 方 法 扣分原因 实得分一、组织、培 训宣传301、成立霍乱疫情抢救组。见文件得 5 分2、院部每月进行自查自纠， 奖惩等措施当月兑现，见有关材料得10 分3、对有关卫生医务人员和乡村医生培训得 5 分，以签名册、教材和试卷为准4、健康教育：腹泻病防治知识广播稿大于 2 篇得 3 分
20、，有肠道病宣传专栏得 4 分，印发张贴宣传材料得 3 分二、腹泻病门诊 201、有专门诊室得 5 分（兼有得 3分）2、专职医生得 5 分，兼职不得分3、值班医生现场测验全部答对得5 分4、5 月 1 日开诊得 5 分（每迟一周扣 2 分）三、登记报告 151、有腹泻病专用登记本且设计项目齐全得 3 分2、登记例数完整得 3 分、项目完整 2 分（完整率每降低 5%扣 1 分）、地址准确 2 分3、腹泻病周报及时得 5 分四、消毒隔离 171、消毒隔离制度上墙得 2 分2、有消毒药品、器械和流水洗手设施，能定时消毒，并做好记录 7分3、腹泻病人粪便每天消毒处理，方法正确并有记录得 8 分五、送检培养 18对疑似霍乱病人立即采样送检1、有培养液并按时更换得 3 分2、全年送检率应占腹泻病人的10%以上得 10 分，每降低 1%扣1 分3、采样后能及时（当天）送检得 5分见检测报告单检查人：
