1、医院应急能力调查表一、 医院基本信息1.1. 医院名称1.2.地区 市 县1.3.院长姓名1.4.院长办公室电话1.5.院长住宅电话1.6.院长手机1.7.应急职能科室负责人1.8.应急职能科室负责人办公室电话1.9.应急职能科室负责人住宅电话1.10. 应急职能科室负责人手机1.11. 值班电话1.12. 传真1.13. 电子邮箱1.14. 详细地址1.15. 邮政编码1.16. 医院等级1.16.1. 级（1 一级 2 二级 3 三级）1.16.2. 等（1 特等 2 甲等 3 乙等 4 丙等） 1.17. 医院类别(1 综合性医院、2 专科医院、3 中医院)1.18. 专科类别1.19.
2、 核定床位数1.20. 重症监护（ICU）床位数1.21. 负压病房床位数注：医院名称处填写该单位全称二、 医院急救车辆清单序号 车型类别 数量(辆)1 普通型急救车 2 监护型急救车 3 负压型急救车 注：监护型急救车是指在普通型基础上必须配备心电监护仪、除颤机、呼吸机等设备三、 医护人员人数清单类型 合计执业医师执业助理医师注册护士检验人员合计四、 医院急救器械装备清单序号 器械名称 型号规格 数量 计量单位填写内容另见附表：医院急救器械装备 清单.xls。请在附表中填写详细内容。五、 检验科应急检测设备清单序号 设备类型 型号规格 数量（台）67 血细胞分析仪68 生化分析仪69 血气分
3、析仪70 细菌鉴定分析仪71 药敏分析仪72 酶标分析仪73 多效液相色谱仪74 全自动免疫发光仪六、 检验科应急检测能力范围清单序号 样本类别检测项目/参数能否开展（能开展的请打勾）是否通过计量认证（已通过计量认证的请打勾）备注（需要说明的请在备注栏注明）填写内容另见附表：检验科应急检测能力范围清单.xls。请在附表中填写详细内容。七、 检验科生物安全设施清单序号 设施类别 数量（个） 备注1 P2 实验室 2 P3 实验室 3 生物安全柜 八、 解毒药品配置清单序号 药品名称 规格 药品类型 常备数量 计量单位填写内容另见附表：解毒药品配置清单.xls。请在附表中填写详细内容。九、 应急救治药品配置清单序号 药品名称 规格 药品类型 常备数量 计量单位填写内容另见附表：应急救治药品配置清单.xls。请在附表中填写详细内容。
