1、（様式第）平 成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所氏名（商号又名称）代表者氏名 印電話番号FAX 番号一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書平成 28 年 12 月 16 日付公告平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託係一般競争入札参加、確認願。記 添付書類(1) 誓約書(2) 業務履行誓約書本手続係担当者所 属担当者職氏名電話番号番号（様式第）平 成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所氏名（商号又名称）代表者氏名 印電話番号FAX 番号誓 約 書次、事実相違誓約。 地方自治法施行令第 167 条規定該当。 民事再生法基再
2、生手続係申立事実。 会社更生法基更正手続係申立事実。 役員等経営関与者、暴力団若暴力団員密接関係有。(様式 )平 成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所氏名（商号又名称）代表者氏名 印電話番号FAX 番号業 務 履 行 等 誓 約 書次施行実績等有、平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託係契約履行確実実施可能誓約。記 業務実績（過去年間）発 注 者 業 務 名 契約期間 作業面積記載例）岩手県立中央病院長平成 27 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託28.1.128.3.20 12,000.00注：業務名、契約書記載件名（委託業務名）記載。注：作業面積、作業対象
3、場所面積記載。 保有（本業務使用予定）機械状況機 種 規 格 台数 所有者（自社他社）記載例） 台 他社注：保有確認、自社所有場合車検証写、等場合契約書等写添付。 従業員等状況 除排雪作業員 当院担当者人 人注：従業員人数確認資料添付。 （写可）、運転可能従業員所属証免許証写添付。 （入札書書式例）入 札 書平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所商号又名称代表者氏名 印（代理人氏名） （印）種 別 時間当単価（税抜）型 円 委託業務名 平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 委 託 場 所 岩手県立中央病院敷地内参考 入札金額、消費税及地方消費税係課税事業者免税
4、事業者問、見積契約金額 108 分 100 相当金額入札書記載。（委任状様式例）委 任 状平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様委任者 所在地又住所商号又名称代表者氏名 印私、下記者代理人、入札関次権限委任。入札件名 平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託記 受任者 受任者使用印氏 名 委任事項（） 入札関（） 上記附帯一切権限（別紙）契約保証係届出書平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様住 所氏 名 印下記掲業務、下記契約保証付旨届出。記 業 務 名 平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 契約保証（該当印付。 ）(1) 契約保証金納付(2) 契約保証金代担保提供(3) 損害金支払保証銀行、金融機関又保証事業会社保証(4) 債務履行保証公共工事履行保証証券保証(5) 損害補履行保証保険契約
