1、様式第号（第条関係）縦 覧 設 計 書 閲 覧 申 請 書閲 覧 者住 所 会 社 名 氏 名 閲 覧 日 ： 年 月 日閲 覧 時 間 ： 時 分 時 分 （ 午 前 時 午 後 時 間 ）借 用 時 間 ： 時 分 時 分 （ 時 間 以 内 ）返 却 時 間 ： 時 分 確 認 者 氏 名 ： 貸 出 返 却 委 託 番 号 ： 委 託 名 ： 様式第号（第条関係）入札関質疑下左記（記入） 設計内容関質疑下右記（記入） 総務課 質 疑 書（回答書）質疑期限： 年 月 日 時 分迄委託番号 第 号 委託名 業務委託年 月 日 質疑者質 疑 内 容年 月 日 回答者回 答 内 容備考 質疑、
2、質疑書行、電話、面会質疑。 質疑対回答、総務課西海市又等回答。様式第 10 号（第条関係）入札辞退届年 月 日西海市長様住所 商号又名称 代表者名 印下記委託指名受都合入札辞退。記入札執行日 年 月 日委託番号 第 号委託名 業務委託辞退理由様式第 10 号（第条関係）見積辞退届年 月 日西海市長様住所 商号又名称 代表者名 印下記委託指名受都合見積辞退。記見積執行日 年 月 日委託番号 第 号委託名 業務委託辞退理由様式第 10 号（第条関係）入札（見積）欠席理由書年 月 日西海市長様住所 商号又名称 代表者名 印下記委託入札（見積）欠席、下記理由欠席届。今後、欠席充分注意。記入札（見積）執
3、行日 年 月 日委託番号 第 号委託名 業務委託欠席理由備考 見積場合、入札（ ）削使用。様式第 11 号（第条関係）入 札 書 年 月 日西海市長 様 入札者 住所 商号又名称 代表者名 印（代理人 ）印下記委託請負、下記金額入札。 記￥ 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 委託期間 日間（ 年 月 日 限） 備考 入札者消費税係課税事業者免税事業者問、 見積契約希望金額 108 分 100 相当金額記載。 金額、数字用、訂正又抹消。 代理人行入札、代表者名下段代理人名加使用。（場合、代理人印可。代表者印不要。）様式第 11 号（第条関係）見 積 書 年 月 日西
4、海市長 様 見積者 住所 商号又名称 代表者名 印（代理人 ）印下記委託請負、下記金額見積。 記￥ 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 委託期間 日間（ 年 月 日 限） 備考 見積者消費税係課税事業者免税事業者問、 見積契約希望金額 108 分 100 相当金額記載。 金額、数字用、訂正又抹消。 代理人行見積、代表者名下段代理人名加使用。（場合、代理人印可。代表者印不要。）様式第 11 号（第条関係）（表） 入札（見積）用封筒 入札（見積）書第 号委託名住所 商号又名称 代表者名 印（代理人 ）印（裏） 備考 封筒大、標準規格長使用。 代理人行入札（見積）、代表者
5、名下段代理人名加使用。（場合、代理人印可。代表者印不要。） 入札場合、（見積）削除、見積場合、入札（ ）削除使用。 封筒閉箇所（箇所）押印。（糊付場合不要。） 様式第 12 号（第条関係）委 任 状 年 月 日西海市長 様 入札（見積）者 住所商号又名称 代表者名 印下記委託入札（見積）関、一切権限委任。 記 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 委託期間 日間（ 年 月 日 限） 代理人 職 氏名 印備考 入札場合、（見積）削除、見積場合、入札（ ）削除使用。様式第 12 号（第条関係）（表） 委任状用封筒 委任状第 号委託名住所 商号又名称 代表者名 印（裏） 備
6、考 封筒大標準規格長使用。 封筒閉箇所（箇所）押印。様式第 16 号（第 10 条関係）保 証 金 還 付 請 求 書年 月 日西海市長様契約者 住 所氏 名 印年 月 日 預下記委託保証金還付下。記 委託番号 第 号 委 託 名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 保証金額 円 振込口座 振込先口座番号 口座名義人様式第 21 号（第 12 条関係）委 託 請 書年 月 日西海市長 様契約者 住所 氏名 印下記委託請、提出。記 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 契約金額 円（内、消費税相当額 円） 委託期間 着手 年 月 日完成 年 月 日 日間 別冊設計図書
7、 支払 完成検査合格後請求行、請求受日 30 日以内契約金額支払。、遅延日数応政府契約支払遅延防止等関法律（昭和 24 年法律第 256 号）第条（以下遅延防止法。）規定率割合計算額遅延利息市長請求。 履行延滞損害金 期間内委託完成出来場合、遅延日数応遅延防止法規定率割合計算額契約者支払。 他 委託請書定事項、西海市契約規則（平成 17 年西海市規則第 55 号）定、必要応協議定。様式第 23 号（第 14 条関係）契 約 辞 退 届年 月 日西海市長様住所 商号又名称 代表者名 印下記委託落札（決定）、都合契約辞退。、損害金（落札額 100 分）請求異議。記 入札（見積）執行日 年 月 日
8、委託名 業務委託 落札金額 円辞退理由備考 入札場合、（見積）削、見積場合、入札（ ）削使用。様式第 25 号（第 15 条関係）契 約 解 約 申 出 書年 月 日西海市長様契約者 住 所 氏 名 印年 月 日締結下記委託、都合契約解約申出。、損害金（契約金額 100 分 10 等）請求異議。記 委託番号 第 号 委託名 業務委託契約金額 円解約理由備考 解約理由、理由外、契約書根拠条項明示。様式第 27 号（第 17 条関係）部 長 課 長 主任監督員 監督員 現場代理人 主任（監理）委託指示及記録簿 発議者発 議 者 発注者 契約者 発議年月日発議事項 指示 協議 通知 承諾 提出 報告
9、 他( )委託番号 第 号 契約者名委託名 業務委託委託場所 西海市 町 地内(内 容)添付図 葉、 他添付図書処理内容回答欄発注者上記 指示 承諾 協議 通知 受理 他( )年 月 日処理回答契約者上記 了解 協議 提出 報告 他( )年 月 日備考 委託指示及記録簿、発注者契約者間取交指示、協議、通知、承諾、提出及報告等文書使用。 委託毎保管、検査時検査職員提示。 変更指示、委託指示及記録簿整理変更対象 。 様式第 28 号（第 18 条関係）現場代理人等決定（変更）通知書 年 月 日西海市長 様 契約者 住所 氏名 印下記決定（変更）通知。 記委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所
10、 西海市 町 地内 現場代理人 氏名（） 生年月日 主任技術者 氏名（） 生年月日 資格名称期間等 監理技術者 氏名（） 生年月日 資格名称期間等 専門技術者 氏名（） 生年月日 資格名称期間等備考 必要無項目省略。 現場代理人等決定通知書、契約金額 50 万円以下委託及現場代理人等要委託省略。 決定場合、（変更）削、変更場合、決定（ ）削。様式第 30 号（第 19 条関係）履行期限延長申出書年 月 日西海市長様契約者 住 所 氏 名 印年 月 日締結下記委託、都合履行期限延長申出。、損害金（規定遅延利息）請求異議。記 委託番号 第 号 委託名 業務委託現契約期間 着手 年 月 日完成 年
11、月 日延長見込期間 着手 年 月 日完成 年 月 日 日間延長履行期限延長理由様式第 33 号（第 19 条関係）契約変更請書 契 約 変 更 請 書年 月 日西海市長 様契約者 住所 氏名 印年 月 日締結委託契約内容下記変更承諾。記 委託番号 第 号委 託 番 号 委託名 委業務託委 託 名 委託場所 西海市 町 地内委 託 場 所 契約金額増(減)額 ￥（取引係消費税及地方消費税額増(減)額 ￥ ） 契約保証金追納(還付)額 ￥ 委託期間 委 託 期 間前期間 着 手 年 月 日完 成 年 月 日 日間変更期間 着 手 年 月 日 完 成 年 月 日 日間 部分払回数 現回数 回部 分
12、払 回 数 現 回 数変更回数 回 支払限度額等 現支払限度額 年度 ￥支 払 限 度 額 等 現 支 払 限 度 額変更支払限度額 年度 ￥変 更 支 払 限 度 額現出来高予定額 年度 ￥現 出 来 高 予 定 額変更出来高予定額 年度 ￥ 委託内容 別添。委 託 内 容10 他 原業務委託契約書（委託請書） 他備考 請書、契約者消費税法規定課税事業者場合使用。 契約金額増(減)額及取引係消費税及地方消費税額増(減) 額、契約変更申込書当該事項金額記入。 金額、数字用、訂正又消。様式第 33 号（第 19 条関係）契約変更請書 契 約 変 更 請 書年 月 日西海市長 様契約者 住所 氏名
13、 印年 月 日締結委託契約内容下記変更承諾。記 委託番号 第 号委 託 番 号 委託名 業務委託委 託 名 委託場所 西海市 町 地内委 託 場 所 契約金額増(減)額 ￥契 約 金 額 増 (減 )額 契約保証金追納(還付)額 ￥ 委託期間 委 託 期 間前期間 着 手 年 月 日 完 成 年 月 日 日間 変更期間 着 手 年 月 日 完 成 年 月 日 日間 部分払回数 現回数 回部 分 払 回 数 現 回 数変更回数 回 支払限度額等 現支払限度額 年度 ￥支 払 限 度 額 等 現 支 払 限 度 額変更支払限度額 年度 ￥変 更 支 払 限 度 額現出来高予定額 年度 ￥現 出 来
14、 高 予 定 額変更出来高予定額 年度 ￥ 委託内容 別添。委 託 内 容10 他 原委託契約書（委託請書） 他備考 請書、契約者消費税法規定免税事業者場合使用。 金額、数字用、訂正又消。様式第 34 号（第 20 条関係）既成部分検査申込書 年 月 日 西海市長 様 契約者 住 所 氏 名 印下記委託既成部分検査申込。 記 委託番号 第 号 委 託 番 号 委託名 業務委託委 託 名 委託場所 西海市 町 地内 委 託 場 所 契約金額 ￥契 約 金 額 期 間 着手 年 月 日完成 年 月 日 出来高 年 月 日現在出来高別紙調書出 来 高様式第 37 号（第 20 条関係）委託完成通知書
15、 委 託 完 成 通 知 書年 月 日 西海市長 様 契約者 住 所 氏 名 印下記委託完成、通知。 記 委託番号 第 号 委 託 番 号 委託名 業務委託 委 託 名 委託場所 西海市 町 地内 委 託 場 所 契約金額 ￥ 契 約 金 額 契約年月日 年 月 日 契 約 年 月 日 期 間 着手 年 月 日 完成 年 月 日 完成年月日 年 月 日 完 成 年 月 日 手直委託完成年月日 年 月 日 引渡時期 委託完成確認書通知日 引 渡 時 期備考 委託手直指示、手直委託完成年月日加再度通知。様式第 41 号（第 21 条関係）部分払請求書 部 分 払 請 求 書年 月 日西海市長 様
16、契約者 住 所 氏 名 印下記委託既成部分対委託代金支払請求。 記￥ 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 期間 着手 年 月 日 完成 年 月 日 契約金額 ￥ 振込口座 金融機関名口座番号口座名 備考 金額、数字用、請求金額訂正又消。様式第 41 号（第 21 条関係）完成払請求書 完 成 払 請 求 書年 月 日西海市長 様 契約者 住 所 氏 名 印下記、委託契約代金支払請求。 記￥ 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 契約金額 ￥ 受領済額 ￥ 差引今回請求額 ￥ 振込口座 金融機関名口座番号口座名 備考 金額、数字用、請求金額、
17、訂正又消。様式第 41 号（第 21 条関係） 前金払請求書 前 金 払 請 求 書年 月 日西海市長 様 契約者 住 所 氏 名 印下記前金払請求。 記￥ 委託番号 第 号 委託名 業務委託 委託場所 西海市 町 地内 契約金額 ￥ 期間 着手 年 月 日 完成 年 月 日 振込口座 金融機関名口座番号口座名 備考 金額、数字用、請求金額、訂正又消。様式第 41 号（第 21 条関係）概算払請求書 概 算 払 請 求 書年 月 日西海市長 様 契約者 住 所 氏 名 印下記概算払請求。 記￥ 委託番号 第 号 委 託 番 号 委託名 業務委託 委 託 名 委託場所 西海市 町 地内 委 託 場 所 契約金額 ￥ 契 約 金 額 期 間 着手 年 月 日 完成 年 月 日 振込口座 金融機関名口座番号口座名 備考 金額、数字用、請求金額、訂正又消。
