1、 促 進 民 間 參 與 苗 栗 縣 竹 南 頭 份 污 水 下 水 道 系 統 建 設 之 興 建 、 營 運 、 移 轉 (BOT) 計 畫 案 國洋環境科技股份有限公司 污水下水道用戶接管申請書暨土地使用同意書本人 同意將本人所有房屋（門牌號碼：苗栗縣 鄉(鎮、市)里(村) 鄰 路(街) 巷 弄號 樓）所座落苗栗縣 鎮 段小段 地號土地(水號： - - )配合苗栗縣竹南頭份污水下水道系統建設埋設用戶排水設備(巷道連接管及用戶連接管)之用，並同意用戶排水設備無償供上下端其他用戶連接使用。本人亦已瞭解巷弄(或防火間隔)如因違建阻礙施工時，須先自行配合清除寬 80公分以上施工空間，並將妨礙施工
2、之物品一併搬移，無償提供建築基地內私有土地（含防火間隔或法定空間等） ，俾利辦理施作連通管及用戶端接管。此致苗栗縣政府立書人： (用戶接管申請人簽章)身份證字號： 地址：苗栗縣 鄉(鎮、市) 村(里) 鄰路(街) 段 巷 弄 號 樓電話： 中華民國 年 月 日說明：本污水下水道係屬促進民間參與苗栗縣竹南頭份(包括高速公路頭份交道)污水下水道系統建設之興建營運移轉計畫 。主辦機關為苗栗縣政府，民間機構為國洋環境科技股份有限公司。 促 進 民 間 參 與 苗 栗 縣 竹 南 頭 份 污 水 下 水 道 系 統 建 設 之 興 建 、 營 運 、 移 轉 (BOT) 計 畫 案 國洋環境科技股份有限公司 化糞池打除意願調查切結書本人 所有房屋（門牌號碼：苗栗縣 鄉(鎮、市)里(村) 鄰 路(街) 巷 弄號 樓）設置於地面合法建物內之化糞池同意不同意 貴府予以打除填平。此致苗栗縣政府立書人： (用戶接管申請人簽章)身份證字號： 地址：苗栗縣 鄉(鎮、市) 村(里) 鄰路(街) 段 巷 弄 號 樓電話： 中華民國 年 月 日說明：住戶如勾選不同意打除，日後仍需依法自行維護化糞池，並於日後依規定繳交污水下水道使用費。
