1、重庆医学2013年12月第42卷第35期 1 3Othman AMArthroscopic versus percutaneous release of common extensor origin for treatment of chronic tennis el bowJArch Orthop Trauma Surg，2011，131(3)：383388 r14Koch HE，Schofer MD，FuchsWinkelmann S，et a1From natural growth tO artificial composition：the use of artifi cial mate
2、rials in end0prosthetics from a culturalhistorical perspectiveJOrthopade，2010，39(1)：7579 经验交流 4339 15Jawahar A，Cavanaugh DA，Kerr EJ 3rd，et a1Total disc arthroplasty does not affect the incidence of adjacent seg ment degeneration in cervical spine：results of 93 patients in three prospective randomize
3、d clinical trialsJSpine J， 2Ol0，10(12)：10431048 (收稿日期：2O13 0815修回日期：2013-0922) 解剖保护预防复发性结节性甲状腺肿术中喉返神经损伤的研究 李 富，连鸿瑞，张海波 (北京市仁和医院普外科1O260O) 摘要：目的探讨复发性结节性甲状腺肿术中如何预防喉返神经的损伤。方法 回顾性分析2002年l1月至2O12年l1 月于该院就诊的52例复发性结节性甲状腺肿患者，其中对38例患者在术中进行喉返神经的解剖保护，14例患者在术中未进行 喉返神经保护。结果 行喉返神经解剖术后无1例发生喉返神经损伤，未行喉返神经解剖的术后有4例出现喉
4、返神经损伤，前者 较后者术后出现神经损伤的概率较低，差异有统计学意义(P001)。结论 复发性结节性甲状腺肿术中解剖和保护喉返神经 能够有效地预防术后喉返神经的损伤。 关键词：甲状腺肿，结节性；复发；喉返神经 doi：103969 issn1671-8348201335045 文献标识码：B 文章编号：l671-8348(2O13)354339-02 复发性结节性甲状腺肿再次手术治疗时，由于组织粘连， 解剖结构和解剖层次不清楚，容易造成喉返神经损伤 。喉返 神经损伤在临床上主要表现为声音嘶哑，严重时可表现为呼吸 困难 。本研究通过回顾分析2002年11月至2012年11月 在本院就诊治疗的52
5、例复发性结节性甲状腺肿患者资料，分 析如何预防复发性结节性甲状腺肿术中喉返神经的损伤。 1资料与方法 11一般资料选取2002年l1月至2012年11月于本院就 诊治疗的52例复发性结节性甲状腺肿患者。其中男性16例， 女性36例，年龄287O岁，平均(467143)岁。复发距上 次手术118年，平均73年。所有患者人院后均常规检查甲 状腺功能、检测血清钙含量和甲状腺B超检查，术前检测双侧 声带的运动功能。 12方法 患者全麻下沿原手术切口切开，切开皮肤、皮下组 织，分离颈前肌群显露甲状腺。复发性结节性甲状腺肿患者再 手术时颈前肌群与气管粘连，甲状腺包膜与肌肉组织粘连，术 中要小心分离。解剖保
6、护喉返神经者，以甲状腺下动脉或气管 食管沟为标志找到神经，小心解剖暴露，然后切除腺体组织。 在处理甲状腺上下级血管时，注意保护支配甲状旁腺的神经血 管束。不解剖喉返神经者，术中保留腺体后侧的甲状腺包膜。 13喉返神经损伤标准 术后声音嘶哑，术后1周声带检查 出现声带麻痹或运动障碍。术后半年声音恢复正常，声带运动 恢复正常的为暂时性喉返神经损伤；术后半年声带运动仍异常 者为永久性喉返神经损伤。 14统计学处理 采用SPSS180统计软件对数据进行统计 学分析，计量资料用i士S表示，组间比较采用t检验；计数资 料采用率表示，组间采用Y 检验，以P005为差异有统计 学意义。 2结 果 回顾性分析l
7、临床资料，22例首次手术单纯切除甲状腺结 节复发时间为17年，平均43年；12例首次术式采用腺叶 部分切除者复发时间为311年，平均64年；14例首次术式 行一侧腺叶次全切除者复发时间为413年，平均88年；4 例首次术式行一侧腺叶次全切加对侧腺叶部分切除者复发时 间为618年，平均1O7年。一侧腺叶次全切加对侧腺叶部 分切除者术后复发的时间间隔较仅一侧腺叶次全切除者长 (P一0004)。52例患者中，38例在术中进行喉返神经的解剖 保护，14例未进行喉返神经保护，保护喉返神经者无1例出现 喉返神经损伤，未解剖保护者有4例出现喉返神经损伤，其中 3例暂时性喉返神经损伤，1例为永久性损伤，喉返神
8、经损伤率 为286 (414)。术中解剖保护喉返神经其术后出现神经损 伤的概率较未解剖保护者低，差异有统计学意义(P一0001)。 3讨 论 结节性甲状腺肿是甲状腺外科临床上一种常见的疾病，治 疗主要以手术为主，常见的术式有单纯结节切除术、腺叶部分 切除术、一侧腺叶次全切除术和一侧腺叶次全切加对侧腺叶部 分切除等 。结节性甲状腺肿术后容易复发，据统计，有 18 3O 患者术后复发。有研究表明，扩大手术范围能够显 著延长复发时间，这可能与结节性甲状腺肿多为多发性的结 节，扩大切除范围能够有效清除微小结节，减少术后复发有 关 。本研究结果显示，一侧腺叶次全切加对侧腺叶部分切除 的这种术式能够有效延
9、长复发间隔。因此，笔者认为，为降低 术后的复发概率，单侧腺叶结节可行单侧腺叶次全切或全切 除，双侧腺叶结节可行双侧腺叶次全切或一侧腺叶全切除加对 侧腺叶次全切。 结节性甲状腺肿术后常见的并发症是喉返神经损伤，对复 发性结节性甲状腺肿术后组织粘连，解剖层次不清，更容易合 并喉返神经损伤 。关于复发性结节性甲状腺肿再次手术是 否需要解剖暴露保护喉返神经，学者意见不一。有学者认为解 剖喉返神经能够显著降低术后并发喉返神经损伤，有学者则认 作者简介：李富(1976)，本科，主治医生，主要从事甲状腺、乳腺疾病研究。 4340 为是否解剖暴露与神经损伤关系并不十分密切6 。但在本研 究中，术中解剖暴露保护
10、喉返神经无1例出现喉返神经损伤， 而未解剖暴露的有3例出现了暂时性喉返神经损伤，1例出现 了永久性损伤。因此，笔者认为在复发性结节性甲状腺肿再次 手术，解剖暴露保护喉返神经能够有效预防喉返神经损伤。 复发性结节性甲状腺肿术中解剖暴露喉返神经时要熟悉 掌握喉返神经的解剖部位，右侧喉返神经发生变异的概率较 大，部分喉返神经为直接从颈部迷走神经发出的分支，解剖过 程中要十分注意_8 ；解剖喉返神经的路径有甲状腺下动脉路 径、人喉点路径和甲状腺下极路径。l临床上常用甲状腺下动脉 路径，喉返神经人喉点路径相对固定不变，可据此小心解剖分 离喉返神经口。 。如果前次手术造成的组织粘连无法经甲状 腺下动脉路径
11、和人喉点路径分离喉返神经时，可采用甲状腺下 极路径；术中注意止血，保持术野清晰，解剖喉返神经时不用电 刀，防止热损伤喉返神经，注意保护喉返神经的滋养血管_l 。 术中注意以上几点即可保证喉返神经不受损伤。 综上所述，扩大结节性甲状腺肿手术范围能够显著延长术 后复发间隔，复发性结节性甲状腺肿再次手术时解剖暴露保护 喉返神经，注意手术细节能够有效预防喉返神经损伤。 参考文献 11 Gibelin H，Sierra M，Mothes D，et a1Risk factors for re current nodular goiter after thyroidectomy for benign dis
12、 ease：casecontrol study of 244 patientsi,JWorld J Surg， 2004，28(11)：1079 1082 2高绪文，李续莲甲状腺疾病M北京：人民卫生出版 重庆医学2013年12月第42卷第35期 社，1999：8088 3吕新生甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗J 中国普通外科杂志，2007，16(1)：1-3 E4王家东三级甲等综合性医院耳鼻咽喉一头颈外科医师行 甲状腺肿瘤外科治疗的若干体会J中国眼耳鼻喉科杂 志，2006，6(4)：207210 53 Chiang FY，Wang LF，Huang YF，et a1Recurrent la
13、ryn geal nerve palsy after thyroidectomy with routine identifi cation of the recurrent laryngeal nerveJSurgery， 2005，137(3)：342347 E63宋清斌，车兆义，辛世杰，等甲状腺手术中避免喉返神经 损伤的体会I-j中国实用外科杂志，2011，31(12)：1134 7符活，张国庆甲状腺切除术中喉返神经损伤的防治I-J 中国普外基础与临床杂志，2009，16(9)：762762 Es尹于虎，李明显露喉返神经在复发性结节性甲状腺肿再 手术中的作用J实用医学杂志，2012，28(
14、2)：344 9龚El详，张敏，罗书画甲状腺手术中常规显露喉返神经 安全性分析J四JiI大学学报：医学版，2008，39(3)：464 466 ElO张宏甲状腺手术中喉返神经损伤的原因与预防对策 J中国基层医药，2012，19(8)：1182 1183 11赵俊，孙善全甲状腺手术区域喉返神经及其分支的应用 解剖研究J中华外科杂志，2001，39(4)：317-319 (收稿日期：20130930修回日期：2O131031) (上接第4308页) 科室抗菌药物使用情况的监测与控制，特别是对手术科室的监 测。二联预防用药占22 ，内科和儿科凭经验用药，治疗性用 药为主，需要加强医务人员合理使用抗菌
15、药物的宣传和教育。 医院感染现患病例分离的病原体结果显示，革兰阴性菌仍 是医院感染的主要细菌，与国内相关报道1 类似。医院内感 染的这些细菌往往具有较明显的耐药性，常给临床治疗带来困 难，而且可以造成医院内的传播甚至暴发流行，需加强管理。 参考文献： 1王悦，张鲁涛，史利克，等1 483例住院患者医院感染横 断面调查及分析J中华医院感染学杂志，2010，20 (17)：25662569 2封翠屏，魏俊英，姜洪满，等2009年医院感染现患率调查 分析FJ亚太传统医药，2010，6(11)：189190 r3Hanberger H，Walther S，Leone M，et a1Increased
16、mot tality associated with meticillinresistant Staphy1ococcus aureus(MRSA)infection in the Intensive Care Unit：re suits from the EPICstudy E JInt J Antimicrob A gents，2011，38(4)：331-335 4陈萍，刘丁，王豪，等重庆地区医院感染现患率调查分析 J重庆医学，2011，40(36)：36603663 5温建军，曹文静，廖常菊我院住院患者医院感染现患率 调查与分析EJ中国医药导报，2012，9(3)：126130 6Su
17、resh GK，Edwards WHCentral line associated blood stream infections in neonatal intensive care：Changing the mental model from inevitability tO preventab|lityJAm J Perinatol，2012，29(1)：5764 7饶思友，余奇，唐素琴，等医院感染现患率调查结果分析 J中华医院感染学杂志，2009，19(15)：1947 1949 8Tapparel C，Cordey S，Junier T，et a1Rhinovirus genome
18、variation during chronic upper and lower respiratory tract infectionsi,JPLoS One，201l，6(6)：e21163 9毕重秀，朱洪权，辛秀琴医院感染危险因素的调查与分 析_J中国实验诊断学，2008，12(7)：864 865 1OBereket W，Hemalatha K，Getenet B，et a1Update on bac terial nosocomial infectionsJEur Rev Med Pharmacol Sci，2012，16(8)：10391044 11韩艳萍，李小珍，张代惠，等医院感染现患率调查分析 EJ吉林医学，2011，32(1)：8889 12战榕，陈菁，陈丽芬，等2007年福建省63所医院医院感 染现患率调查分析J中华医院感染学杂志，2009，19 (7)：748751 (收稿日期：20l309 12修回日期：2013-1015)
