1、脑膜癌病68例脑脊液细胞学分析吴小妹谭利民 肖波 杨欢 张宁 毕方方 梁静慧中南大学湘雅医院神经内科湖南长沙410008摘 要 目的：探讨脑脊液检查对诊断脑膜癌病的重要意义。方法：对68例确证的脑膜癌病患者临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者主要l临床表现为头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征等；仅15例患者的头部MRI增强扫描显示脑膜异常强化；脑脊液压力均增高，细胞数增多45例，常呈中一重度增加，并以激活型单核细胞增加为主，68例患者在脑脊液中均发现肿瘤细胞。结论：脑膜癌病的临床表现及影像学缺乏特异性，脑脊液检查尤其是细胞学检查是诊断该病的可靠依据，而进行多次脑脊液细胞学检查可提高诊断准确率。关键词
2、脑膜癌病脑脊液细胞学Cytological features of CSF in 68 patients with meningeal carcinomatosisWU Xaomei。TAN Limin，X1A0 Bo。YANG Huan，ZHANG N讯g。BI Fang-fang。LIANG 3tnghuiNeurology department of Xiang Ya Hospital，Central South University，ChangSha，乒uNan，China，410008Abstract Objective：To investigate the value of cer
3、ebrospinal fluid(CSF)examinations in diagnosis of meningeal carcino-matosisMethods：The clinical data in 68 patients with meningeal carcinomatosis were analyzes retrospectivelyResults：Theclinical menifestations of 68 patients were characterized by headache，nausea and vomitting，meningeal irritation si
4、gnMRI enhancement scanning found abnomally mater enhancement only in 15 casesCerebrospinal pressure increased in all casesCellpopulation of CSF increased in 45 cases，in which the most cells were activated monocytesAll the 68 cases found tumor cells inCSFConclusion：The clinical features and imaging r
5、esults of meningeal carcinomatosis lack specificityCSF examination，especially cytological examination of 9SF is a reliable diagnosing method for this disease and repeating cytological examination canenhance the diagnostic accuracyKey words meningeal carcinomatosis eerebrospinal fluid cytology脑膜癌病(Me
6、ningeal carcinomatosis)，亦称癌性脑膜炎，是指脑和脊髓软膜的弥漫性癌转移。本病少见，在肿瘤患者中发生率约为51。该疾病临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊率高。近年来随着脑脊液检查尤其是细胞学检查的普及，脑膜癌病的诊断准确率大幅度提高。现将我科1996年2008年8月经临床及CSF细胞学检查确诊的68例脑膜癌病作一回顾性分析，旨在进一步提高对本病的认识。材料与方法I一般资料：本组男42例，女26例；年龄5-74岁，平均479岁，其中5一15岁3例，16-50岁25例，51-74岁40例。既往(近3年)有恶性肿瘤病史者11例，其中肺癌6例，胃癌2例，乳腺癌2例。2临床表现：均呈亚
7、急性或慢性起病。临床症状主要有头痛52例，恶心呕吐36例，发热7例，意识障碍7例，认知功能障碍或精神异常10例，发作性抽搐14例，胸痛、背痛6例，肢体无力16例，行走不稳2例，视力下降11例，颅神经损害14例。34例出现颈项强直，克氏征、布氏征(+)，9例Babinski征(+)。3影像学检查：均行头部CT或MRI检查，15例发现脑膜异常强化，1例脑室增大，5例显示腔隙性脑梗死，其余47例均正常。1例行SPECT检查见全身多处骨代谢异常，考虑为恶性肿瘤。14例肺部CT考虑肺癌可能性大。4检查方法：所有患者均行脑脊液检查，其中有46例接受2次或2次以上腰椎穿刺术并行脑脊液常规、生化、细胞学等检查
8、。细胞学检查采用玻片离心沉淀法收集CSF细胞，瑞一姬混合染色，光镜(400)下查找肿瘤细胞。结 果1CSF常规检查：均为无色透明的脑脊液。脑脊液压力增高64例，正常4例，其中200299mmH：O(1mmH，O=00098kPa)27例，300399 mmH20 21例，16例大于400 mmH：0，CSF白细胞数增多45例(2848)106L，单核细胞占50一75，剩余为多核细胞。潘氏试验阳性49例。252CSF生化检查：CSF蛋白含量增高49例，糖降低21例，氯化物降低26例。所有病例CSF中均未找到抗酸杆菌和新型隐球菌。3CSF细胞学检查t本组68例患者CSF中均发现肿瘤细胞，首次腰穿即
9、发现肿瘤细胞44例，第2次发现肿瘤细胞14例，第3次6例，第4、5、6、8次各1例。均可见细胞中一高度增加，并伴有淋巴一单核细胞反应，镜下可见部分一多数激活型单核细胞及个别红细胞吞噬细胞、中性粒细胞、激活型淋巴细胞，其中52例以激活型单核细胞增多为主，11例以激活型淋巴细胞、小淋巴细胞增多为主，5例以中性粒细胞增多为主。4原发肿瘤分类：根据病史、临床表现及相关辅助检查追查原发肿瘤。本组原发肿瘤为肺癌23例，胃癌9例，乳腺癌8例，结肠癌3例，多发性骨髓瘤1例，恶性淋巴瘤4例，前列腺癌2例，卵巢癌2例，宫颈癌1例，黑色素瘤2例，管室膜瘤1例，胶质瘤1例，有11例肿瘤来源不明。，讨 论脑膜癌病是18
10、70年Eberth首次从肺癌尸检病例中发现，1912年Beerman第一次使用脑膜癌病这一词。该病又称癌性脑膜炎，是癌肿通过血液及神经周围淋巴管等向脑膜脊髓蛛网膜下腔的弥漫性转移，是恶性肿瘤神经系统转移的一种特殊类型。其原发灶大多为实体瘤，文献报道以腺癌居多，日本学者报告胃癌占首位，而西方报道肺癌占第一位。一般认为发病率的高低依次为：肺癌或胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胰腺瘤等旧1。本组中有肺癌23例(34)，胃癌9例(13)，乳腺癌8例(12)，恶性淋巴瘤4例(6)，黑色素瘤2例(3)，与文献报道基本相符。脑膜癌病的临床表现复杂多样，但缺乏典型的症状体征，主要表现为脑、颅神经、脊神
11、经受累症状。临床上经常是亚急性或慢性起病，最常见的首发症状为头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征，在病程发展过程中还可有精神异常、智能减退等脑功能受损表现H】。本组患者中52例(76)，以头痛起病30例(53)；以恶心、唯吐起病，伴有脑膜刺激征的有34例(50)；随着病情发展大部分可伴有不同程度的认知功能障碍或精神异常、脑神经及脊神经受累等症状，与文献报道相符。但脑膜癌病的临床表现与结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病相比，并无特异性。Olson等分析了大量的病例后指出，在病史和临床体征上出现下列两个特点要考虑脑膜癌病的诊断：1)患者通常26有一个以上解剖部位的神经组织结构受侵犯的症状和体征
12、；2)神经系统客观检查所见到的广泛功能障碍要比患者的自觉症状突出的多。头部增强CT或MRI检查可发现弥漫性脑膜强化或多发强化的小结节。国外报道经病理证实的脑膜癌病中，23患者头部MRI增强有阳性发现口1。本组病人均行头部CT或MRI检查，只有2l例(3l)发现异常，其中15例(22)发现有脑膜增强，与文献相关报道不相符，脑膜强化是因为脑膜小静脉被肿瘤栓子阻塞，引起脑膜内层血管高度扩张，使血管通透性增加所致，我们考虑转移早期脑膜可以不强化。所以对脑膜癌病的早期诊断CT或MRI的价值不大。脑脊液的检查对脑膜癌病的诊断非常重要，尤其是脑脊液细胞学检查对确诊该病至关重要。68例患者中有64例(94)腰
13、穿颅内压增高，且增高明显，其中400 mmH，O的有15例(22)。CSF常规生化检查主要表现为白细胞可轻度增加、蛋白高(49例，占72)、糖(21例，占31)和氯化物(26例，占38)降低，这是由于癌细胞浸润破坏了血脑屏障，引起脑脊液生成吸收障碍及肿瘤代谢消耗。脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是确诊脑膜癌病的金标准，其敏感性为75一90，特异性为100H o。本组所有患者在脑脊液细胞学检查中均发现肿瘤细胞，CSF中癌细胞的形态特点主要有癌细胞多个、成堆或成簇分布，异型性明显，胞体大，核浆比例大，胞浆丰富，可呈花边样，嗜碱性，胞核不规则，染色深，核仁多个等。一些较特殊的癌细胞各有其特异性，如恶性黑
14、色素瘤细胞多散在或数个聚集，胞浆内有黑色素颗粒沉着密集；而髓母细胞瘤细胞常成簇分布，呈假花瓣状排列，胞浆少，胞核丰富等1。此外，CSF细胞常中一高度增加，可见淋巴单核细胞反应，表现为激活型单核细胞增加(52例，占76)为主，少数也可为激活性淋巴细胞(11例，占16)或中性粒细胞(5例，占7)增加为主。这与结脑或隐脑的CSF细胞学表现有所不同，结脑CSF细胞常轻中度增加，早期以中性粒细胞增加为主1，而隐脑的CSF细胞也呈轻中度增加，但常以混合细胞增加为主，因此我们认为单核细胞特别是激活型的单核细胞增加可能也是中枢神经系统肿瘤的CSF细胞学特点之一。癌细胞的脱落程度与肿瘤的性质有关，本组中有24例
15、(35)患者在首次的CSF检查中未发现肿瘤细胞，第二次发现肿瘤细胞14例，第3次6例，第4、5、6、8次各1例。故多次对可疑患者重复脑脊液细胞学检查寻找肿瘤细胞可以提高阳性发现率。综上，对亚急性或慢性起病，以头痛、恶心呕吐为首发症状，常伴有精神异常、智能减退等脑功能受损表现，有明显的颅高压和脑膜刺激征，病情进行性加重，治疗效果不佳的中老年患者尤其既往有肿瘤病史的患者，应考虑有脑膜癌病的可能，而脑脊液相关检查则是必不可少的，其中脑脊液细胞学检查更是至关重要，均应在早期进行多次脑脊液细胞学检查，以提高诊断的准确率。参考 文 献1 Shenoy VV，Tarv矗e SM，Nagar VS，et a1
16、Meningeal carcinomatosisn unusual cause of multiple cranial nerve palsies and sensory neuropathyIndian J Med Sci，2004，58(12)：5303322 Gerrant CFranks KNOverview of the diagnosis and management ofbrain，spine，and meningeal metastasesNeurol Pract，2004，75(Sup-pl，：$373钱力庭脑膜癌病临床神经病学杂志，1995，8(5)：315-3164 Ju
17、nta M，Ganjei AP，Naaji MCytologic characteristics of meningealcarcinomatosis：increased elingnastic accuracy using cacinoembryomicantigen and opithelial membrane antigen inmmunocytoehemistryArchNeurol，1998，5(2)：1815 Kiorihr F，Dadsetan MK，Feklman N，et a1Postcontraxt MRI of cmnial meninges：leplomeningit
18、is vesus pachymininhitisJ+Conput AssistTomohr，199519(5)：7136 关鸿志，王长华，郭玉璞，等脑脊液细胞学检查的特异性发现中华神经科杂志，2004，37(1)：65-667关鸿志，陈琳，管宇宙，等脑膜癌病的脑脊液细胞学与临床观察。中国神经免疫学和神经病学杂志。2005，12(2)：1111138梁静慧，宁景春，杨晓苏，等新型隐球菌脑膜炎24例脑脊液细胞学分析。脑与神经疾病杂志，2004，lO(3)：179脑膜癌病误诊为结核性脑膜炎8例张齐龙江西省胸科医院江西南昌330006关键词脑膜肿瘤脑膜炎结核误诊脑膜癌病(meningealear ci
19、nomatosis，MC)早期诊断常较困难，确诊本病主要依据脑脊液细胞学发现肿瘤细胞，虽有报导首次腰穿发现肿瘤细胞的阳性率可达45，但实际工作中脑脊液阳性率远低于此。近年来影像学检查的发展对诊断本病有一定帮助，尤其是GdDTPA增强MRI检查，对诊断本病起重要的作用。尽管如此，MC在临床上仍较易误诊。临床资料2002年以来误诊为结核性脑膜炎的MC患者8(男5，女3)例，年龄3965(平均502)岁；入院时病程为1997(平均572)d。全部病例均有头痛、不同程度的恶心呕吐等颅内高压症状，低热3例，视物模糊或复视3例，外展神经麻痹3例，脑膜刺激征阳性7例；肺部病灶影3例。所有患者入院时均诊断为结
20、核性脑膜炎而行抗痨治疗，疗程1560d；入院后首次腰穿脑脊液测压400mmH：O者3例，200400mmH：0之间者4例，200mmH：O正常1例，化验脑脊液蛋白、细胞数均有不同程度的增高，而糖、氯化物正常2例，轻度降低6例，脑脊液常规细胞学检查均未发现肿瘤细胞。全部患者已进行磁共振常规头颅横轴位、矢状位和冠状位T1 WI和T2 WI扫描，同时行GdDTPA静脉注射后增强扫描。有5例呈轻度脑膜强化(其中2例硬脑膜，1例软脑膜，2例混合强化)，脑膜均未呈圆形结节样局灶强化表现。5例呈中度以上交通性脑积水，2例影像正常。结果：8例患者均行三次或以上腰穿常规脑脊液细胞学检查，仅2例分别在第二、三次腰穿找到癌细胞；2例行腰池引流的脑脊液(约250mL)离心沉淀找到癌细胞，另4例在病程中出现颅内高压脑疝危象而行脑室外引流，经大量脑脊液离心沉淀找到癌细胞。6例患者血清、脑脊液癌胚抗原(CEA)均呈阳性，阳性率为750。原发灶部位：肺癌3例(分别由支气管镜刷检、胸水细胞学、以及周边型肿块经肺泡灌洗液而找到腺癌细胞)，乳腺癌1例(局部组织活检)，胃癌1例(胃镜病理)，另3例未找到原发灶。讨 论MC又称脑膜转移瘤，是恶性肿瘤通过血行转移、脑脊液种植播散或直接侵犯而累及脑膜的一种严重疾27
