石河子大学 2017 年博士研究生复试体检表报考学院： 报考专业：姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民族 职业籍 贯 考生本人通讯地址半 正身 面一 脱寸 帽所在单位 名称联系电话既往病史招生单位骑 逢 章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸眼视力 左矫 正视 力 左 矫正度数彩色图案及编码眼 其他眼病色 觉检 查 单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听力左 米 耳疾鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽喉口腔 唇 门齿五官科其他医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科身长 厘米 体重 千克 皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢关节 平跖足外科其他医师意见（签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。血 压 毫米汞柱 心 率(次/分)发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管医师意见（签字）肝腹 部器 管 脾 肾内科其他化 验 检 查(要附化验单据) 血 肝功 尿胸 部 透 视检 查医师签字其他检查 口吃 外 貌异 常体检结论负责医师签字 （盖章）体检医院意见体检医院 年 月 日（盖章）复审意见复审单位签字 （盖章）备注
