1、_學年度第_學期第_次職業學校實 習 安 全 衛 生 檢核表工場、教室實習場所名稱 科 工場實 驗 室各科填表人自評 實習組長以上人員複評檢 核 項 目5 4 3 2 1 說明與檢討 5 4 3 2 1 優點及改進事項1.室內照明狀況2.消防器材之設置3.急救器材之設置是否齊全4.環境(內外) 之整潔5.通風(空調狀況)6.危險工作區之警戒標示7.安全衛生標幟標與之設置8.電氣設施之完備性9.特殊實習區之設置(如焊接區)10.降低或防止噪音之措施11.機器空間配置狀況12.機器之個別開關與總開關之設置13.機器運轉、切割部份，有無防護設置14.洗手設備之設置15.完善的排水系統16.紗窗及紗門
2、之設置一、安全衛生設施方面17.逃生設備1.機具維護保養及紀錄2.器材原料之存放管理及是否以先進先出為原則3.學校自我安全衛生檢查制度4.危險物品(含廢料費氣)之處理5.專業安全衛生檢查制度6.管理規則之訂頒7.突發事件處理規則之訂頒8.原料、添加物是否皆經政府檢驗合格二、安全衛生管理方面9.動線管理填表人（技士佐）：1.實習前及實習過程安全衛生教育2.急救訓練情形3.學生人事組織之建立及執行4.安全衛生操作之示範講解5.學生危險動作之懲處6.學生是否明瞭安全衛生重於實習技能教育方面三、安全衛生7.實習過程中秩序之維持1.實習(驗) 服裝之穿著2.個人防護工具之穿戴、使用3.學生使用機具是否遵守安全操作規則4.學生對危險物品的了解程度防護方面四、個人安全5.學生對使用消防器材的瞭解程度填表人：合 計 105檢 核 項 目 數各 項 實 得 分 數 總 和總 分分105(_) 分105(_)說 明1.各校可依實習場所性質增刪所列之檢核項目。2.各校每學期至少檢核兩次3.各小項分數以 5 分為最高，1 分為最低，請在各小項空格中” 。4.總分 90100 分為特優；8089 分為優良；7079 分良好； 6069 分尚可；59 分以下為不及格。填表人： 科主任： 實習組長： 實習主任：_年_月_日
