1、附件 1 山东省农村妇女宫颈癌检查流程图相关部门进行宣传动员知情同意、进行登记 乡镇政府、居（村）委会 乡镇卫生院宫颈脱落细胞刷取、固定，标记标本瓶，填写送检单县级及以上医疗保健机构宫颈脱落细胞 TCT 制片、巴氏染色、TBS 描述性报告告阳性 可疑盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查阴道镜检查阳性组织病理学诊断反馈结果反馈结果35-59 岁妇女 3年后再检查阴性阴性 可疑阴性 阳性治疗或随访随访附件 2 山东省农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，决定为 35 岁-59 岁农村妇女免费进行宫颈癌、生殖道感染检查。本次检查只是初步
2、检查，不是最后的诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。请于 年 月 日到 年 月 日 时到 时携带本人身份证前往 参加免费检查。本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。签名:日期：附件 3山东省农村妇女宫颈癌检查登记册不愿参加免费检查的原因：1.人户分离 2.最近已经进行相关检查 3.检查方法不能满足本人需要 4.没有时间 5.自己没病不想检查 6.未婚 7.其他（在上表中
3、注明原。在过去一年内是否做过宫颈癌筛查 是否自愿参加免费检查筛查结果编号 姓名 年龄 身份证号 户籍地址 联系电话正常 异常 不清楚未查 是 否（注名原因）备注附件 4 山东省农村妇女宫颈癌检查对象抽样方法抽样方法采用二阶段分层整群随机抽样的方法，抽样工作由县（市、区）领导小组办公室负责。1、项目乡镇的抽取各项目地区根据乡镇的地理位置即距县政府距离的远、中、近将乡镇分为三层，在每层中将所有的乡镇进行编号，然后将编号分别写在小纸条上，采用抓阄的方法随机整群抽取 12 个乡镇作为项目乡镇。2、项目村的抽取（1）各项目乡镇根据行政村的地理位置即距镇政府距离的远、中、近将行政村分为三层，在每层中将所有
4、的行政村进行编号，然后将编号分别写在小纸条上，采用抓阄的方法随机整群抽取几个行政村作为项目村，如若所抽取村仍不能满足所要求的检查人数,应再重新随机抽取一个村直到满足要求为止（根据样本量的大小确定抽取项目乡村的个数）。 （2）项目村中所有 3559 岁妇女均进行检查。有拒绝参加者,应记录其拒绝的原因。附件 5山东省农村妇女宫颈癌自愿免费检查反馈卡宫颈癌检查反馈卡卡 号:姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 医疗保健机构: 检查日期: 检查结果:未见明显异常:可疑异常: 注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗保健机构填写。2.本次检查只是初步检查，不
5、是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的医疗机构做进一步检查。生殖道感染检查反馈卡卡 号:姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 医疗保健机构: 检查日期: 检查结果:未见明显异常:可疑异常: 注: 1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗保健机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗保健机构填写2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请到医疗机构诊治（费用自理）。附件 6山东省宫颈癌检查项目省级专家技术指导组成员名单组 长：孔北华 山东大学齐鲁医院 教授/主任医师成 员：周凤荣 山东省妇幼保健所 主任医师于 明 济南市妇幼保健院 副主任医师杨兴升 山东大学齐鲁医院 教授/主任医师刘 薇 山东省立医院 副主任医师 卢志明 山东省立医院 主任医师 邹 雄 山东大学齐鲁医院 教授/主任医师张友忠 山东大学齐鲁医院 教授/主任医师 荣风年 山东省千佛山医院 主任医师孙 青 山东省千佛山医院 主任医师 仲伟霞 山东省肿瘤防治院 研究员
