1、上 海 市 虹 口 区 科 技 小 巨 人 企 业 申 请 书企业名称 （盖章）通讯地址 联系电话 邮政编码 Email 联 系 人 手机 上 海 市 虹 口 区 科 学 技 术 委 员 会二七年六月印制1填 报 说 明一、本说明仅供填写上海市虹口区科技小巨人企业申请书使用。二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。三、凡申请科技小巨人企业者，其实施期内的考核指标应不低于上海市虹口区科技小巨人工程实施办法规定的“科技小巨人企业主要条件”。四、科研投入资金：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测
2、试台阶、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。五、表中“高新技术企业”系指经上海市科委认定的高新技术企业。六、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件，企业需自行扫描附上（详见附件材料要求）。七、申请书报送要求：书面材料一式二份和电子文本一份（含附件）。申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。八、装订要求：纸质申请书请使用 A4 纸打印，装订平整，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；采用普通纸质材料作为封面；资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。1一、企业基本情况企业名称 所属行业企业代号注册地址办公地址推荐单位注册时间 注册资金开户银行
3、 信用等级企业法人 手 机电 话 传 真企业注册类型1、国有企业 2、集团所有制企业 3、股份有限公司4、有限责任公司 5、股份合作制企业 6、合伙制企业7、转制型科研院所 8、个人独资企业 9、中外合资企业 10、中外合作经营企业 11、外商独资企业12、港、澳、台投资企业 13、其他企业企业特性， ， ， ， （可多选）1、国家、本市高新区（工业园区）内企业；2.、国家 863、火炬计划软件产业基地内企业；3、已认定的国家高新技术企业；4、已认定的本市高新技术企业；4、大专院校办的企业；5、科研院所办的企业；6、留学人员办的企业；7、科研院所整体转制企业；8、高技术服务企业；9、其他。职工
4、总数 其中大专以上人数 其中研发人员人数已获专利授权数 其中发明专利数企业专利情 况 正在申请专利数 其中发明专利数企业（自主）专有技术、商标、品牌情况主要股东及所占股权比例2 简述主要产品、经营业绩、行业中的地位与竞争优势：（可续页）3 简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）：（可续页）4 简述企业创新能力情况（创新系统结构、创新机制、上年度科研投入资金及占销售额的比例、研发团队、自主知识产权、承担国家地方科研项目等）：（可续页）5 简要介绍企业现有生产经营管理及相关制度化情况 简要说明企业发展的重要阶段情况及今后发展思路：6二、企业近三年财务状况 单位：万元2004 年
5、 2005 年 2006 年总收入产品销售收入其它技术性收入净利润缴税总额出口总额（美金）3 年产品销售收入平均增长率3 年产品利润收入平均增长率总资产总负债固定资产净值流动资产流动负债所有者权益资产负债率科技投入资金7特殊情况说明：三、企业创新体系建设目标（即考核指标） 建设周期（2 年或 3 年）： 年 月 年 月 建设期科研投入资金总额及占相应年份总销售之比例（）： 建设内容与科研投入资金说明（按内容分述）：1、创新机构建设（技术中心、实验室、测试平台、小中试装置等）：82、研发团队建设（新增研发人员数、人才培养计划等）：3、科研项目计划（含与本年度申请国家、地方科研计划及专项对接情况说
6、明）：94、企业技术创新模式（产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等）：5、获得自主知识产权成果目标（专利、论文、软件著作权、专有技术、技术与产品的国际、国家标准、品牌等）：106、简述创新激励机制建设：四、企业生产、经营管理、新项目建设或已建项目及经济效益目标（即考核指标）： 单位：万元11 建设周期（2 年或 3 年）： 年 月 年 月 产品化新项目建设或已建项目的投资与效益分析论述（总投资及筹措、产能、技术与装备、效益分析等可行性）（可续页）12 主导产品市场与营销的简要分析：13 企业建设期的效益目标（2 年或 3 年）：2007 年
7、 2008 年 2009 年总收入产品销售收入净利润缴税总额出口总额（美金）2 或 3 年产品销售收入平均增长率2 或 3 年产品利润收入平均增长率总资产总负债固定资产净值流动资产流动负债资产负债率科研投入资金 企业吸纳融投资情况，有无上市打算和计划？14五、小巨人（培育）企业创新体系建设资金补贴申请： 企业创新体系建设自筹资金投入数额及资金来源说明： 企业申请资金补贴数额及用途说明（注.须符合小巨人工程实施办法资助范围规定）：15企业申请说明：（ 公 章 ）法定代表人（授权人）签章：年 月 日评审组意见：负 责 人 签章： 年 月 日16区科委意见：（ 区科委公章 ）年 月 日17附件材料：1) 企业法人营业执照（复印件） ；2) 申请科技小巨人（培育）企业前，23 年的有效的企业年度审计报告、相关财务报表及申请当年该月前一月份的财会报表（复印件上须加盖公章） ；3) 其它有关材料（复印件）：企业获得国家、地方政府颁发的奖励证书；列入国家、地方科研计划项目批准文件（已完成的附验收结论） ；技术成果（产品）的检测报告及相关证明材料；专利证明、软件著作权登记证书、注册商标；上海市高新技术企业认定证书；IS0 质量体系认证证书、环境体系认证证书；产品订货合同、高技术服务合同；特殊行业的相关许可证；产学研联盟（合作）的协议、技术转移证明；以及企业认为必须提供的材料。
