1、国匣可眭皿2014年1月第12卷第3期 普外科常用的特殊诊断技术简介 郜明东 (建平县医院普外科，辽宁建平122400) 管理教育教学245 【关键词】普外科；特殊诊断；技术简介 中图分类号：R1976 文献标识码：A 文章编号：16718194(2014)030245-02 现代外科诊断技术，除了主要依靠病史、体征和实验室检查外， 还需要考虑采用其他检查方法。自从1895年伦琴发现x线后，放射学 诊断技术飞跃发展。20世纪7O年代各种影响检查，如CT、B超、核素 成像、数字减影血管造影等相继问世，80年代磁共振成像(MRI)等 影像技术及介人放射诊断学的临床应用，影像诊断发生了革命性变 化，
2、此外，光导纤维内镜检查等亦取得了长足的发展。 当前，已有种类繁多的检查技术用于诊断普外科疾病。但传统x 线检查，如胸腹部透视、摄片和造影检查如胃肠、胆道造影以及乙 状结肠镜检等仍是普外科最常见、最基本的检查方法。B超、CT、 MRJ、核素显像、数字减影血管造影检查以及纤维胃镜、十二指肠、 全结肠镜等，在临床实践中，具有突出的重要作用，已成为不可缺少 的特殊诊断技术，并形成相应的专科，由专职人员操作检查，协助诊 断。但是，普外科医师对这些诊断技术仍需要有较为深入地了解，特 别是各种检查方法的特点及局限性以及适用范围等，方可扬长避短， 较为合理地选用。 1 B超检查 B超检查是超声诊断方法的一种。
3、它是基于超声波在介质传播 中，具有方向性、直线型、反射性、折射性和被介质吸收衰减以及频 胆管的损伤时胆囊切除的一种较为严重的并发症，通过打开腹腔 进行胆囊切除的发生概率为02o4，腹腔镜胆囊切除的发生概率 是05 O8。对于胆囊切除的手术还有另一种不易被发现的并发 症，那就是血管损伤，其不易被发现的原因是它引起的症状不是很明 显。有这样一尸检系列曾经这样报道过，开腹胆囊切除损伤血管的比率 达到了7【】。如果损伤了胆管，那么就有可能提高血管损伤的概率回。 本文在研究方面主要是通过FMJS#t,文全文系统检索腹腔镜胆囊切除 胆管合并血管损伤的相关文献l3篇，这l3篇相关的文献一共报道了886 例的
4、胆管损伤患者。根据其结果，我们知道在这中间有21 1例患者是合 并血管损伤，其中胆管合并血管损伤的发生概率在65,-469，平均 为226。 与开腹胆囊切除相比较而言，腹腔镜胆囊切除损伤血管的比例并 不是很高。由于这个原因，有笔者认为胆道损伤的事件并不是造成胆 道损伤的方法是血管损伤的预测因素。也就是说，在手术过程中只要 是损伤了胆道，那么对于无论是开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除， 都同等程度的损伤血管。 表1胆管合并血管损伤发生情况 2胆管合并血管损伤的临床表现及其后果 胆管损伤在手术中就能够体现出来的占到了20-50，还有一 些胆管损伤是在手术中无法体现的，它主要是在手术结束之后的一段 时
5、间内表现出来。在以后的延迟表现中，腹痛是最为常见的症状，除 此之外，肝组织缺血和延迟性感到狭窄也是胆管合并血管损伤的两个 明显的并发症。 21诊断 腹腔镜胆囊切除的过程中有出血的现象发生，在手术后早期丙氨 酸转氨酶有突然升高的现象，腹部x线平片发现多枚金属夹等情况就 说明可能有血管损伤。这是因为胆管损伤的处理及其结果很有可能受 到了合并血管损伤的影响。 22肝缺血、坏死 血管损伤在比较近的时间内就表现为肝组织缺血。有的笔者 认为，肝动脉重建对减少肝组织缺血有较为明显的帮助，但是， 此观点有一个比较重要的前提，那就是要求患者的血管损伤要早 期发现。 2_3合并血管损伤的处理 在手术中如果发现了胆
6、管合并血管损伤，那么就很有必要进行胆 管和血管的同时修复，这样就会使术后肝坏死、胆管狭窄等的状况得 到良好的避免。 当前的许多文献大多数是在胆管损伤的第一次手术不成功以后才 送到三级医院去的病例。所以，这些患者有可能并不全是在腹腔镜胆 囊切除时导致血管损伤。所以说，在修复胆道损伤时，保护好肝动脉 也是很有必要的件事。 参考文献 1Halasz NACholecystectomy and hepatic artery injuryJArch Surg，1991，126(2)：137138 2】wudel LJ，Wrighr JK，Pinson CW,et a1Bile duct injury f
7、Ollowing laparoscopic cholecystctomy：a cause for continued concernJAm surg，2001，67(5)：557563 246管理教育教学 移等物理特性而建立和发展起来的。B超可提供人体内部某一体层的 断面声像图，显示出脏器或病灶的轮廓、内部结构以及与邻近脏器的 关系等信息。常见的回声信息包括：无回声区(主要见于含液性器官 或病变)，低回声区(多见于实质性器官或病变)，强回声区(见于 钙化、骨骼、肺、肠胃等)，声影即在强光图之后形成的一条暗带。 11 B超检查的优点 B超检查具有以下特点：可提供较清晰的多切面断层图像， 较准确地
8、鉴别囊性和实质性病变。在其引导下可行穿刺检查，提供 细胞学、组织学和病因学诊断以及介入性治疗等。如采用超声多普 勒诊断仪，还可提供血流信息，观察内脏和病变的血流灌注，以及 了解肢体动、静脉血流情况，因此也被称为“无创性血管造影检 查”。操作方便、检查判断结果迅速，可用于术中或床旁以及急 诊检查。无损伤、无痛苦、无放射性辐射、检查费用较低，可追 踪动态观察病情变化，可适用于孕妇、儿童，一般不需要造影剂。B 超检查的这些特点，使其在临床应用中易推广普及。在影像检查筛 选中，为首选的方法。 12 B超检查的缺点 B超检查的局限性，突出的表现在：不易查出小病灶，特别是 囊性05 cm，实性10 cm。
9、图像解释在很大程度上取决于检查者 的经验。同时检查结果可受气体、骨骼、以及肥胖和深部结构等影 响，因而诊断空腔脏器、肺和骨骼病变等可不准确。判断病变的性 质，诸如，良恶性，以及原发或继发性等，有一定困难。 2 cT检查 1969年Hounsfiel试制成第一台头部CT机，于1972年公诸于世。 现已发展到电子束成像，可显示全身各部位横断面图像。其成像的基 本原理为：由x线管发出的窄束x线，对人体某部位一定厚度的层面 进行扫描，并由探测器接收透过该层面的x线，经转换器转变为电信 号，再转为数字输入计算机处理获得该层面的图像，也可使用图像重 建程序提供冠状面、矢状面图像，再显示出来，或由照相机摄片
10、，供 分析诊断。 21阅读CT图像时应注意的事项 了解扫描的技术条件，是平扫还是增强扫描(图像有+c、腹主 动脉显影增浓等)，以及扫描的范围。观察脏器的解剖关系以及病 变情况。根据病变的密度高于、等于或低于所有器官的密度分为高密 度、等密度或低密度病变，如果密度不均则为混合密度病变。对增 强扫描应分析病变有无密度变化即有无增强，并测出cT值作出定量比 较。观察邻近器官组织受压、移位、浸润、破坏等。 22 CT检查的优缺点 CT的发明、应用是放射诊断领域的重大突破。与传统的x线检查 比较，它有很多优点。 221有较高的密度分辨率，可直接观察传统x线检查无法辨认的体内 组织结构和病变。可通过测量C
11、T值对正常或病变组织的密度作定量比 较，为诊断提供更多信息。 222能较清晰地显示增强的解剖关系和病变情况，以及病变与周围 脏器、血管的关系等，有助于设计手术方案，判断病变切除这可能性 和估计预后。 223在CT引导下，可对全身各部位行细针穿细胞学、组织学检查。 除包囊虫病、出血性疾病外，都可考虑应用。特别是适用于腹部病变 需行定性诊断者，如肝脏、胰腺占位性病变、肿大淋巴结、盆腔病变 等。需要指出的是，CT检查也有不足之处，不能将其视为常规诊断手 段。其局限性是：定性诊断有一定限度；发现小病变和空腔脏器病变 January 2014，Vo112，No3幽心 有一定难度；设备价格较高，检查费用也
12、较贵。 3 MRI(磁共振成像) MRI和CT都是用计算机重建体层图像，对图像解释的原则有许 多相同之处。但MRI不仅可提供横断面图像，而且也可显示矢状面和 冠状面图像，并有TIJI权像以及质子加权像等不同。MR1成像的基本 原理是：当受检者躺入有强大外磁场的专门装置中，其体内含量最多 的氢原子核受外磁场的影响而磁化。此时再加另外一个射频脉冲激发 欲检查的，则引起磁共振，质子多吸收一定能量。当激发中止后，该 能量逐渐放出，质子恢复原始磁化状态，此即弛豫过程，其所需有两 种：一是纵向弛豫时间即T ，二是横向时间即T 。如果组织的质子含 量、化学状态不同，其方能快慢多少不一，使测得的MR信号强度不
13、 等，则层面图像有差异，因而可区分组织，展示解剖，分析病变，提 供诊断。 31 MRI检查的优缺点 MRI可有用于全身，显示横断面、矢状面、冠状面扫描图像。对 神经系统(脑和脊髓)病变的诊断价值最为明显。其软组织分辨优于 CT，尤其是盆腔扫描。在肝脏内占位性病变，特别是肝血管瘤的诊 断，明显优于其他检查。其可直接显示血管结构，了解血流，较准确 地区分血肿和含水病变。 MRI的局限性是：定性诊断有一定难度。纯骨和气体不产生磁共 振信号，成像困难，显示钙化灶不如CT清晰；扫描时间长，受胃肠运 动干扰大；体内有金属异物，如装心脏起搏器者不宜用；孕妇慎用； 价格昂贵，不宜推广。 4核素检查 当放射性核
14、素或其标志物，经13服或静脉注射等途径进入人体 后，可被某种细胞摄取或聚集在某些器官和组织，或参与某些器官和 组织，或参与某些代谢过程，或由某种细胞清除和排出，流经某些通 道，借助放射性控测器在体表测定其放射性核素活动和变化，或利用 照相机成像，判断体内某组织和脏器的解剖和生理改变。 41核素检查的优缺点 放射性核素检查，除可显示脏器或病变的形态结构外，还可提供 其功能信息。是B超、CT、MRI等影像检查所不能提供的。由于这种 特点，它较广泛的应用于临床诊断。核素检查的局限性是：图像欠清 晰；定性诊断不够准确；病变10 cm或深在者较难显示。 5血管造影和数字减影血管造影检查 血管造影是将高浓
15、度的碘造影剂注入血管，行x线摄片显示心脏 和血管形态。选择性血管造影检查，在普外科主要用于腹部动脉检 查 依据Seldinger法，经穿刺血管，如股动脉或静脉等，将导管经 导丝引导插入并调整到拟显影的部位如腹腔动脉、肠系膜上或下动 脉、肾动脉等。临床上主要用于诊断和治疗消化道出血病变。在大 出血时可显示出血部位，协助定位诊断；也可了解血管本身情况或 血管变异或病变与主要血管的关系等，有助于手术操作或判断病变 切除之可能性。 6纤维内镜检查 纤维内镜的应用，其普外科诊断技术有了突破性进展。不仅检查 部位增多，可深入到小肠、胆道等部位，而且超声内镜的应用，使对 病变的范围及其累及的深度等都可能较为精确地判断。纤维血管镜可 有助于血管病变的诊断。 总之，随着医学的发展，影响诊断技术不断更新和丰富，并应用 于临床。无疑，熟悉这些新的技术，对提高疾病的诊断水平有着十分 重要的作用。
