1、201409山西益气化瘀方预防子宫内膜异位症术后复发的临床研究马迎红1 黎烈荣2(1江汉大学医院妇产科，湖北 武汉430023 2湖北中医药大学，湖北武汉430061)子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在除子宫内膜以外其他身体部位的疾病，以盆腔子宫内膜异位症为多见。本病是激素依赖性疾病，具有类似恶性肿瘤的种植性和侵蚀性，以持续加重的下腹痛、痛经、不孕和性交不适为主要临床表现。本病的发生率高，有报道称育龄期妇女受累率达1015，其中50的患者合并不孕。手术疗法是治疗的主要手段，但手术治疗是细胞减灭性的治疗方式，而非治愈性的治疗方式，再
2、加上遗传和免疫等因素的影响，患者的术后复发率高。据临床报道术后1年复发率可达520，5年复发率高达40。为了降低术后的复发率，临床上多采术后辅助药物治疗。本研究是通过术后辅助益气化瘀方与孕三烯酮相对比，探讨益气化瘀方预防子宫内膜异位症术后复发的疗效，现总结如下：1资料和方法11病例来源选取2013年1月至2014年6月在湖北省中医院妇产科、江汉大学医院妇产科门诊就诊的子宫内膜异位症术后患者65名，随机分成中药组(32例)和西药组(33例)。12诊断标准121子宫内膜异位症诊断标准：根据1993年8月中华人民共和国卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则“中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导
3、原则”制定。月经前后少腹、腰骶部有不适或疼痛，逐渐加剧；盆腔病理性包块、结节；舌质紫或舌体瘀点瘀斑；脉涩或结、代；固定性刺痛并拒按；血管异常：包括舌下及其他部位静脉曲张、毛细血管扩张、血管痉挛，舌及肢端紫绀、血管阻塞：皮下瘀斑等。具有之-+之一即可诊断。122术后复发标准：根据中华妇产科学(曹泽毅主编，2004年第2版制定。)术后症状缓解3个月后病变又复发并加重：术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；术后超声检查发现新的内异症病灶；(至)CAl25下降后又上升，且除外其他疾病。符合上述项标准之一且伴有或不伴有项标准者，诊断为复发。13病例选择标准131病例纳入标准符合上述诊断标准，行
4、子宫内膜异位症手术，术后经病理诊断为子宫内膜异位症者：术前半年未使用任何药物治疗本病；既往无造血系统、内分泌系统、心脑血管、肝、肾等原发病，无精神病史，无严重的药物过敏史；已婚，2045岁；自愿参加该项研究，能接受术后随访，并签署知情同意书。132病例排除标准不符合病例纳入标准；合并子宫腺肌病；不孕症患者男方存在生殖系统疾病者。133病例剔除标准符合病例纳入标准，但在用药期间存在重大副反应而终止服药者；未按规定服用药物，或自行加用其他药物，如违禁品等，导致无法判断疗效或因资料不全而无法进行疗效评估者；实验过程中突发其他疾病需要治疗而对疗效有干扰者；患者自行退出或失访。2研究方法21治疗方法中药
5、组采用益气化瘀方(由黄芪、当归、党参、川芎、浙贝、薏苡仁、延胡索、菟丝子、桂枝等组成)治疗，日1剂，水煎服，分早晚2次服用，每次200ml。患者术后开始服用本方，经期停药，服药3个月为一4】9一第十四次全国中医妇科学术年会论文集1疗程，用1疗程。西药组采用孕三烯酮(北京紫竹药业生产)治疗，口服，每次25mg(1粒)，每周2次。患者第1次于月经第15天服用，第2次3天后服用，以后于每周相同时间服用。服用3个月为1个疗程，用1疗程。22观察指标治疗时在门诊随诊时采集相关病例资料。同时，在治疗时、疗程结束停药时和停药6个月时观察患者用药的副反应、月经情况和停药后的复发率、痛经复现情况(痛经症状评分量
6、表根据1993年8月中华人民共和国卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则“中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则”制定)、妊娠情况、癌抗原CAl25等变化，并行盆腔B超和妇科检查。如患者妊娠或复发，则观察终止。23疗效判定标准在随诊和随访过程中患者的临床症状、盆腔阳性体征、CAl25、B超等变化不符合EMT术后复发诊断标准者为有效。反之为复发。24统计方法将所得数据录入电脑，用统计软件SPSSl60进行处理，所有计量资料都用茗S来表示，计量资料行t检验，计数资料行x 2检验，对数据分布情况不明的资料用秩和检验。3结果31一般资料均衡性比较两组患者的年龄、病程、孕次、产次、手术方式、手术
7、分期均无显著性差异，具有可比性。32临床疗效比较321两组患者复发率比较表1两组患者复发情况比较从表1中可以看出：经统计学处理后，两组患者的复发率无显著性差异(P005)，认为两组预防复发疗效相当，且在药物治疗时均可使患者不复发。322两组患者CAl25值变化情况比较表2两组患者CAl25值变化情况比较(U1111)(戈士s)注：表示术前相比(PO05)。CAl25值是EMT术后复发判定的重要指标之一，其正常范围为035 Uml。从表2中可以看出：经过统计学处理后，两组在降低CAl25值方面疗效相当(P005)，在停药时均可恢复正常，在停药6个月内仍持续下降，说明两组均可降低CAl25值，疗效
8、持久且相当。323两组患者痛经复现情况比较表3两组患者痛经复现情况比较(冀士s)注：表示的比率是指术前痛经的例数占患者总例数的比例；比例指停药6个月时痛经复现例数占420201409山西患者总例数的比例。痛经是判定复发的症状之一，但痛经不等于复发，还需结合体征、妇检、B超、实验室检查等来判定。因孕三烯酮会造成患者可逆性闭经，在疗程结束时，使用孕三烯酮的西药组尚未恢复月经，故选择观察节点仅为停药6个月时痛经的复现例数和痛经症状评分。从表3中可以看出：经过统计学处理后，在术前，两组无显著性差异(P005)，说明两组具有可比性；在停药6个月时，两组具有显著性差异(P005)，具有可比性。停药时和停药
9、6个月后两组具有显著性差异(PO05)。说明中药组在改善患者的妊娠情况方面疗效优于西药组，且因为治疗期间不使患者闭经，所以不推迟或缩短患者术后黄金受孕期。33两组用药副反应比较表5两组患者用药副反应发生情况比较从表5中可以看出：经过统计学处理后，两组治疗后副反应的发生情况在统计学上有显著性差异(PO01)，认为中药组的副反应发生率明显低于西药组。34两组用药期间月经情况比较表6两组患者治疗期间月经清况比较从表6中可以看出：经过统计学处理后，两组治疗期间月经情况有显著性差异(PO01)，认为中药组在治疗期间具有不影响患者正常月经周期的优势，不造成患者闭经或阴道不规则出血。4讨论子宫内膜异位症是妇
10、科的常见病、多发病和难治之病，其术后复发率高。如何预防其术后复发已成为妇科临床上所面临的棘手问题，寻找疗效稳定确切、副反应小、易于患者接受和推广的预防术后复发的药物己经成为现代妇科学研究领域的一个重要课题。笔者根据中医学的整体观念和辨证论治的基本理念，总结临床治疗子宫内膜异位症和防治复发的经验，认为_了宫内膜异位症的术后以“正气亏虚，痰瘀未尽”为病机特点。术后复发是本虚标实之证，以正气亏虚为本，痰瘀互结为标。本病患者术后复发病因病机细分有三：一是因术中金刃损伤，或术后摄生不慎，或房劳所伤，致正气虚损。同时因子宫内膜异位症病变的复杂多样性和手术自身的局限性，在术中血瘀之邪无法彻底清除，导致余邪残
11、留。正气虚损，无以鼓余邪外出，正虚邪恋，可致本病复发。二是患者术后正气亏虚，无力推动血行，致气虚血瘀；正气亏虚，无以统摄血液在脉道运行，血溢脉外，成为离经之血，形成血瘀；正气亏一421第十四次全国中医妇科学术年会论文集虚，无以运化水湿，水湿失于健运，致水湿集聚、痰湿内生。痰湿集聚，气机不畅，阻碍血行，可致血瘀；血瘀体内，气机不畅，可致痰湿内停。正气亏虚日久，瘀血痰湿互结，阻滞冲任胞脉，不通则痛，导致下腹疼痛、痛经、性交痛：胞宫痰瘀阻滞，两精不能相博，不能摄精成孕，而致不孕；痰湿瘀血积聚日久，结为包块，渐成瘢积，以上均可致子宫内膜异位症术后复发。痰瘀互结，阻碍生机和运化，正气愈虚；正气愈虚，痰瘀
12、更重，使疾病随病情的迁延而加重。三是正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚，患者术后正当正气亏虚，如遇房劳、摄生不慎等也会致外邪入侵，致本病的复发。术后以“益气化瘀、化痰散结”为预防复发的治疗大法，补脾肾之气，化瘀痰之结，消补兼施、标本同治。不但可以预防术后复发，而且可以促进患者术后生殖机能恢复，调经助孕。拟以益气化瘀方。方中重用黄芪、当归为君。黄芪益气健脾，利湿消肿；当归补血活血，调经止痛。二药合用，以补为主，补中寓消，益气之中兼利湿，补血之际亦活血。臣以党参以增黄芪补气之力，川芎助当归活血之功，辅以菟丝子补肾助孕更使先后天之气相得益彰。佐以薏苡仁、浙贝化痰散结，延胡索行气中之血滞，使气机畅
13、达，则瘀血得消，痰湿白化，疼痛日减。桂枝为使，辛散温通，引导诸药到达病所，使瘀化痰消，百脉通畅。全方配伍严谨，标本兼顾，共奏益气化瘀、化痰散结、调经助孕之功。本研究通过益气化瘀方与孕三烯酮相对比，结果表明益气化瘀方不仅能较好的预防子宫内膜异位症术后复发、降低CAl25值，而且可以促进患者术后生殖机能恢复、提高妊娠率、降低痛经的复现率和复现痛经患者的症状评分，调经助孕。还具有药物副反应小，不造成闭经、不影响术后黄金受孕期，方便价廉等优点，值得临床推广。脏躁验案一则丁树栋(山东省诸城市精神卫生中心)吕某，女，32岁，2006年4月21日初诊。患者素日体质较弱，因产后lO余日出现情志异常等症状，经当
14、地某中医诊断为“脏躁”，予“甘麦大枣汤”治疗，未见明显效果。近期病情加重，故前来诊治。症见：患者精神忧郁，烦躁不安，哭笑无常，喜怒不定，呵欠频作，且不能自控，纳呆乏力，夜间少寐，大便秘结，小便如常。舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：脏躁。辨证：气血两虚，心神失养。治法：气血双补，养心安神。处方：当归209，制首乌109，川芎109，白芍109，熟地209，党参109，黄芪309，白术129，茯神109，合欢皮109，酸枣仁129，夜交藤109，炙甘草109。水煎，每日1剂，早晚分服。二诊：服药6剂后，患者精神忧郁、烦躁不安、哭笑无常、喜怒不定、呵欠频作、纳呆乏力，夜间少寐等症状明显好转，大便仍
15、然较秘结。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。上方加火麻仁109，继服6剂，以期增强润肠通便之功。i诊：患者临床症状消失，眠纳可，二便调，瞩再按上方继服6剂以巩固疗效。按：本病是以情志异常为主的病证，本病之发生与患者的体质因素有关。中医认为“心为五脏六腑之大主”，“心主神志”，该患者素体虚弱，加之产后气血进一步耗伤，致使心失所养，神失所主，故出现一系列情志方面的症状。其本质是气血两虚，心失所养，故当采用气血双补，养心安神的治疗方法。方中当归、制首乌、川芎、白芍、熟地、党参、黄芪、白术、炙甘草补益气血，茯神、合欢皮、酸枣仁、夜交藤养心安神。诸药合用，共奏气血双补，养心安神之功。药证相符，故收效满意。422
