1、经验与革新 齐鲁护理杂志2013年第19卷第19期 智能化护理电子病历整体框架设计与应用 马春丽，李武平 ，史皆然，刘冰，孙惠英，王丽娟 (第四军医大学西京医院陕西西安710032) 【摘要】目的：探讨智能化护理电子病历整体框架的设计与应用，为满足临床护士护理病历书写的需求，从临床管理实际出发， 以护理程序为框架设计护理电子病历。方法：选择多家三甲医院、教学医院护理专家参与讨论和研究，参考教科书和国内外护理 理论最新成果，结合临床工作实际，构建智能化护理电子病历的基本框架和功能。结果：护理电子病历框架结构包括护理专家指 导系统、单病种标准化护理程序数据库、病情自动评估系统、护理知识字典库等。结
2、论：护理电子病历既能突出专业化、智能化、 规范化特色，又能丰富现有护理文书记录的模式和方法，可指导、帮助护士提供专业化、个性化的护理服务，提高护士观察病情、 解决临床问题的能力。 【关键词】护理；电子病历；护理记录；智能化 中图分类号：R197324 文献标识码：B DOI：103969jissn10067256201319087 文章编号：10067256(2013)l90154一O2 护理文书是护理工作的真实记录，是护士对患者病情观 察和实施护理措施的原始文字记载，是研究、分析、总结护理 工作的依据 t 7。护理电子病历系统不仅是一种电子化形式的 文件记录，而且是处理护理信息的一种新方法，
3、对于推进护理 质量的提升，提高工作效率具有重要作用 J。2010年国家卫 生部在优质护理服务示范工程活动方案中明确提出取消不必 要的护理文件书写，简化护理文书，倡导表格式护理记录 J。 在全面精细化护理服务和全国加快医疗信息化建设的背景 下，开发以护理专业知识为核心，贯穿整体护理思维模式的智 能化、专业化护理电子病历意义重大。现将软件整体框架介 绍如下。 1设计目标 突出优质护理服务的特点，以护理程序为基本框架设计 开发护理电子病历，旨在帮助、指导临床护士明确患者需求， 完成全面、专业、个性化护理，提高护士病情观察、专科护理水 平、临床决策的能力，以此全面提升护理质量。 2设计方法 21征询护
4、理专家意见搭建软件框架以多家三甲医院、教 学医院护理部、临床一线各专科护士长(副高及以上职称)为 骨干力量，采用“头脑风暴法”、“德尔菲法”进行集体讨论研 究，集思广益，使研究紧密贴合临床实际，提高软件的实用性、 科学性、专业性、可行性。确定软件以“整体护理”理念为核 心，以护理程序为框架，包括护理专家指导系统、单病种标准 化护理程序数据库、病情自动评估系统、护理知识字典库等多 项功能。 22构建软件内容及功能 221 资源共享和利用 与医院PDA、HIS系统、心电监护 仪、呼吸机等监护仪器无缝链接，将患者基本信息、疾病诊断、 医嘱内容、检查项目及结果等直接导入护理电子病历，并自动 提取与护理
5、记录单相关的内容显示出来。利用PDA在床旁进 通讯作者 154 行生命体征的录入和查询、医嘱执行、人院评估、压疮评估表 的记录。 222医嘱导入和处理打印长期、临时医嘱单和各种护理 执行单如服药单、注射单、输液单等，特殊用药使用注意事项 如剂量、给药方式、给药时间等、药物配伍禁忌、患者过敏的药 物进行标记和提醒。 223报警提醒对每天需要定时测量体温的患者、发热患 者体温测量时间点及降温后复测体温时间进行提醒。按病历 书写规范要求设置病情记录时限和频率，如入院评估在患者 入院24 h内完成，一级护理记录3次d，二级护理5次d。未 按时完成记录时软件自动提醒。 224建立护理专家指导系统将医院护
6、理本科及以上学 历，具有主管护师职称在专科担任护士长5年以上，具有较强 解决临床问题的能力，尤其是对危重症患者组织抢救能力较 强的护士组成护理专家小组。按专科内容建立不同指导模块 如静脉治疗模块、糖尿病护理模块、PICC模块、伤口造口护理 模块、健康教育模块等，每个模块内容分新技术开展情况、疑 难问题、典型病例分析三部分。由每个小组中的一名护理专 家负责某一模块内容的录入、更新和维护，以互联网形式使各 科室都能随时查询各模块，护士可将问题上传入电脑，专家定 期定时查看系统，对问题进行解答。通过该系统指导护士解 决临床问题和进行业务学习，提升护士专科护理水平。 225建立单病种护理程序数据库 建
7、立病情自动分析 系统：将出入院评估表、住院评估表、压疮危险因素评估表采 用下拉式菜单结构，按“项目一子项目”方式将内容全部预先 录入电脑中。如专科护理项目下设置一般护理、意外护理、用 药护理、介入护理等多个子项目。各评估表记录的内容电脑 自动进行分析，结束后保存内容，可将所有异常情况全部提取 出来，方便护士全面迅速了解患者动态病情变化。建立疾 病护理诊断模板：以北美国际护理诊断协会(NANDA)提出的 172个护理诊断为标准，各科将常见病、多发病可能出现的常 见护理诊断问题、相关因素进行归纳总结，并按首优、中优、 齐鲁护理杂志2013年第l9卷第19期 次优问题的顺序排列，制成规范的疾病护理诊
8、断模板。建 立疾病护理措施数据库：护理专家制定上述护理诊断模板中 不同护理诊断问题可能采用的护理措施，关键是将同一类护 理措施中针对患者不同情况而采用的不同措施进行分类。如 手术患者术后体位的措施中，应把清醒和麻醉未清醒患者的 不同措施分类。建立单病种护理程序数据库：将上述方法 建立的疾病护理诊断，预期目标，护理措施和效果评价内容进 行链接。操作方法：电脑在自动分析病情后，对异常情况提 示，护士点击该异常情况，电脑就自动显示与之相关的护理诊 断问题，护士按需要对其添加修改、进行选择，之后电脑再 自动显示与所选护理诊断相关的预期目标、护理措施、效果评 价等，护士根据患者病情浏览、添加修改并选择所
9、需的目标 和措施，结束后这些选择的内容自动生成护理计划表。护士 执行某项措施后，电脑就将自动生成项标准护理记录，同时 记录执行时间和执行者。最后护士进行效果评价、记录。如 颅内动脉瘤疾病的护理程序数据库见图1。电脑自动对入院 评估的异常情况进行分析、判断。如图：电脑显示“嗜睡”为异 常表现。这种“菜单式提示”使护士操作时只需按电脑显示的 内容进行点击和选择就可完成相关护理记录。使电子病历达 到对护士工作的提示和帮助，也减少文字输入，缩短记录时 间，可实现护理电子病历智能化、标准化、规范化。 图1 颅内动脉瘤疾病的护理程序数据库入院评估表 意识状态：口清醒口、嗜睡口模糊 口浅昏迷口深昏迷 口烦躁
10、 专头痛、眩晕：持续时间 一性质：口隐痛口钝痛口、锐痛 科 缓解口无口、有呕吐后缓解情况 评恶心、呕吐：喷射状口无口、有持续时间 一频率 估 缓解口、无口有情况 视神经盘水肿：口无口、有 ： 匿 垂 固 兰生有受伤的危险：与意识不清有关 l 匿j 困一患者未发生意外受伤 f 1患者意识不清可使用床挡保证安全。 匪鲴 (点击生成护理记录) l 匿圃一 跆艚病翩撇 226建立护理知识字典库 建立专科疾病护理诊断问 题、措施，用药和治疗如肿瘤放疗、化疗护理，标本留取如血 液、尿液、痰液等及各项辅助检查如MR、CT、B超等的方法、 注意事项，出入院及围术期健康宣教内容字典库，护士按需要 自动提取和查询
11、信息。 227质量控制限定病历使用权限：护士输入姓名和密 码后可进入系统。在病历书写完成后，系统自动记录护士的 签名。检查修改权限：同一班次的护士有病历书写、修改及 阅读权限；在本班时间内，本人可随时检查并修改自己的病 历；超过本班期限后，只有检查、浏览、复制该份病历的权利； 护士长与护理组长或责任护士具有修改所管辖护士书写的病 历的权限，修改后所有原始记录、被修改的内容与时间均保留 痕迹，提升病历法律效应。 3讨论 31 国内护理记录模式现状分析 目前全国各地医院使用 的护理电子病历，通过录入护理专业术语建立护理模板或知 识库，供护士进行调用、复制来完成护理记录的方法越来越广 泛，避免传统手
12、写病历记录不统一、不规范、内容繁多或不全 面、重复、书写错误等缺点，但其功能大多只实现护士对临床 工作的一个简单记录，不能完全体现护士在工作中所采用的 科学、专业的思维，并且护士过分依赖书写模板，存在医护记 录不一致、病情记录不全、盲目复制、粘贴等现象，忽视患者个 体差异性，病情记录不能反映每位患者的个体特点和病情动 态变化 J。 32软件特点 321 突出护理专业内涵 护理电子病历以护理程序为基 本框架，突出护士采用的科学护理理念和工作模式。帮助护 士采用护理理论为护理行为提供正确的思维方式和科学解决 问题的方法，以及提高护士独立地对患者的病情和健康问题 进行分析、判断、采取有效护理措施的能
13、力，更加凸显护理专 业内涵和工作特色。 322突出智能化病情分析操作通过病情自动分析、判断 系统，由电脑自动对评估后的病情进行分析，找出患者存在的 健康问题，帮助护士明确患者需求。预先设置的护理程序数据 库以提示性的菜单操作方式来帮助、指导护士完成患者护理计 划的制订、根据病情进行个性化护理措施的选择、各项护理记 录的自动生成等工作，护士只需按照软件提示点击鼠标就可完 成各项操作，更加方便、快捷，将减少护士用于记录病历的时间， 增加对患者的直接护理服务，提高护理工作的质量。 323记录标准规范 利用单病种护理程序数据库进行护 理记录的自动生成，丰富护士目前病历记录的模式和方法，记 录更准确、标
14、准、规范、统一，简明扼要，重点突出，减少书写时 间，提高直接护理时间，减少低年资护士病历记录的错误。护 士通过数据库和字典库可进行业务学习，提升专科护理水平。 参考文献 1 于冬梅，杨亚娟，陈薇薇，等护理电子病历的研发与实 施J解放军医院管理杂志，2011，18(2)：147148 2HyeounAe P，InSook C，NamSoo BModeling a terminology based electronic nursing record system：An objectorien- ted approachJInternational journal of medical informat ics，2007，38(76)：735746 3 卫生部办公厅关于印发2oo年“优质护理服务示范 工程”活动方案的通知z北京：卫生部办公厅， 2010 4 赵正慧8164份归档病案住院首次护理记录单缺陷分析 及对策J护理学报，2007，14(8)：3940 本文编辑：谭峰 20130302收稿 155
