1、中国康复医学杂志，2003年，第18卷，第9期 Chinese Journal ofRehabilitation Medicine,Sept2003,Vo118,No9 小组工作模式对吞咽障碍评价与治疗的作用 万桂芳 窦祖林 丘卫红 李俊樱 胡昔权 李 奎 郑金利 摘要 目的：探讨小组工作模式对中风后吞咽障碍的评价及康复治疗的影响。方法：用改良的摄食吞咽评价表评价 40例有摄食吞咽障碍的患者。根据患者存在的问题，以包括医生、OT治疗师、ST治疗师、护士、护理员(助护、家属) 等成员共同参与的小组工作模式进行有针对性的间接和直接训练，经训练2周一1个月后再作评价。结果：40例吞咽 障碍患者治疗前
2、后有显著性差异(P0005)。结论：重视吞咽障碍的早期评价，针对患者存在的问题以小组工作模式 进行干预，包括语言障碍、认知障碍的处理，可明显提高患者整体康复效果及生存质量。 关键词吞咽障碍；评价；治疗；小组工作模式 The effect of team work in the assessment and therapy of dysphaiaWAN Gllij lg删Zulin：QIU Weihong,et aiJIChinese Journal of Rehabilitation Medicine，2003，18(9)：539-541 Abstract Objective：To inves
3、tigate the effect of team work in the assessment and rehabilitation therapy of dysphagia following strokeMethod：The performance of swallowing of 40 dysphagia patients was assessed at entry and two-four weeks later by using the modified dysphagia rating scaleAccording to the results of assessment，a t
4、eam consists of physician，OT，PT，ST，nurses and trainees(assistant nurse or relatives)were in teamwork mode Result：The significant difference of the therapeutic effect of 40 dysphagia patients after training was shown，as compared tIl that of before training fPOoo5) Conclusion：Early rehabilitation asse
5、ssment and purposeful training on the dysphagia patientS are helpful to improve and facilitate the therapeutic effect of comprehensive rehabilitation and the quality of life Author s address Dept of Rehabilitation Medicine，The Third Affiliated Hospital， Zhongshan University， Guangzhou，5 10630 Key wo
6、rds dysphagia；assessment；therapy；team work 吞咽障碍是脑损伤所致的常见问题，临床表现 有面部肌肉左右不对称、口腔内储留食物、处理分泌 物困难、唇闭合差、流涎、食物从鼻腔返流、咀嚼食物 时间延长、胸口食物堵塞感、呛咳、噎食、进食后声音 改变、无原因持续性发热、吸人性肺炎等【”。有鉴于 此，我科在对中风、脑外伤进行功能性康复治疗的同 时，也极其重视吞咽障碍的康复评价与治疗工作，针 对患者存在问题进行小组工作模式的干预，效果良 好，现报告如下。 1资料与方法 11一般资料 选择2000年5月一2002年5月在我科住院接 受康复治疗经评价有吞咽障碍患者40例，
7、经头颅 CT确诊，其中脑梗死22例，脑出血14例，脑外伤4 例；合并认知障碍l1例(3例重度、8例中一轻度)， 语言障碍29例(18例构音障碍及9例失语症、2例 口颜面失用、言语失用)。年龄2285岁，平均年龄 602岁；男性28例，女性12例；病程2055天，平 均住院275天。 12评价方法 了解患者的一般情况：全身情况、认知、意识 及合作程度；在患者意识清晰并理解指令的前提 下，嘱患者按要求进行下颌、唇、舌、软腭的运动，用 棉签或压舌板刺激口腔、咽粘膜，观察并记录吞咽反 射、咳嗽反射、及呕吐反射情况；选择糊状爽口食 物，让患者至少在30。半卧位或坐位下进行直接进 食评价，观察并记录进食时
8、食物经口情况、咀嚼及时 间、吞咽时有无呛咳、异常声音，吞咽时头部姿势、喉 结上下移动情况，一口量。在真实环境下进食的食物 性状及进食反应、进食量及时间。评估过程中，为防 止误咽或窒息，常规放置吸痰器及气管穿刺包备用。 根据上述评价情况，将吞咽能力进行标准分幺圾【 】 如下。重度(1分)：完全不能经口腔摄食；中度(2 分)：部分食物能经口腔摄食，但不能完全维持营养， 少许静脉辅助营养；轻度(3分)：轻度吞咽困难，完 全经口摄食；正常(4分)：具有正常摄食吞咽能力。 13训练方法 根据患者的实际情况和存在的问题展开小组分 1 中山大学附属第三医院康复医学科，广州石牌岗顶，510630 作者简介：万
9、桂芳，女，治疗师 收稿日期：20030307 维普资讯 http:/ 54o 中国康复医学杂志，2003年，第18卷。第9期 Chinese Journal ofRehabilitation Medicine, Sept2003, Vo118, No9 工协调工作模式，在语言治疗室和病房床边训练，间 接训练12次，天，05小时次，直接训练根据患者 进餐需要安排，训练2周一1个月后再作评价，平均 训练天数205天。 131成立治疗小组，执行小组工作模式：治疗小组 的成员有医生、OT治疗师、ST治疗师、护士、护理员 (助护、家属)，小组成员分工合作，各司其责。小组工 作模式运转方式：医生经临床评价
10、确定患者有吞咽 障碍后，通知治疗师(ST、OT)再作进一步吞咽障碍 的评价，负责的ST和OT再确定吞咽器官的功能受 损程度及直接进食食物的功能状况，决定进食的姿 势、体位和食物的种类、性状、速度及量，交待有关注 意事项及安全进食问题，实施针对性治疗(ST负责 间接和直接进食训练，指导护理员；OT负责进餐指 导和餐具的改造及进食有关的上肢功能训练)，两者 互相配合并向主管医生及时反馈患者治疗进展；护 士的职责是帮助不能进食的患者做好口腔清洁、卫 生宣教等，监督和指导护理员给患者喂食；护理员的 职责协助能进食的患者调配适合的食物，监督患者 治疗时间以外的饮食，执行前必须接受ST和OT的 指导或培训
11、。第1次正式评价时有关医生、OT治疗 师、sT治疗师、护士、护理员(助护、家属)均参加，小 组成员在一起了解患者情况，决定治疗方案，明确分 工，以便于治疗过程的相互合作；进食时由负责训练 的sT或护理员记录患者的食物成分、性状、每次入 量、一天的总量、每次进食所需的时间、进食后的反 应(包括呛咳、呼吸、声音、脸色)等，便于沟通，了解 患者的进度。 132间接训练：包括头颈部放松运动，面颊、下颌、 唇、舌部肌群的运动及肌力训练，软腭及咽部肌群肌 力及粘膜感觉冰刺激训练、吞咽模式训练fl】等。 133直接训练：包括选择合适体位、选择适合的食 物及餐具、治疗性进食翻，改变进食习惯、记录患者的 进食情
12、况及反应。直接训练前注意问题：痰多的患 者在进食前必须作清洁排痰工作，一般先进行体位 引流排痰，必要时才用吸痰器，在进食过程中若有 必要，也必须先中把分泌物清除干净。进食每口食 物确定完全吞咽下去后，才进食第二口食物，严格控 制进食的节律。治疗前后多与患者家属沟通，使其 明白存在的危险因素及隐患等，以取得配合与谅解， 减少医患纠纷的发生。进食前后需留心观察患者 的反应。为确保进食的安全，对于无咽反射或咽反 射活跃的患者先作冰块刺激及吞食训练，确定能安 全进食后，再作治疗性进食，同时记录患者的训练情 况及反应。 14统计方法 采用SPSSIO0软件包，用秩和检验方法进行治 疗前、后统计学的疗效分
13、析。 2结果 见表1。经平均205天吞咽障碍训练后，3例合 并严重认知障碍的重度患者无改善，由重度转至中 度3例，重度转至轻度2例，中度转至轻度5例，中 度转至正常2例，轻度转至正常22例，有1例中度 和2例轻度经训练后等级无改变，但在吞咽器官 (舌、软腭、咽部等肌群肌力及粘膜感觉)评价中有明 显的进步。治疗前、后按分级及评分进行秩次排序检 验差异有显著性Wo005)，由此可见小组工作模式 对吞咽障碍的治疗是可行的，而且效果显著。 表1 4o例吞咽障碍患者治疗前后疗效比较 (例J 治疗前后比较P0005 3讨论 导致吞咽障碍的因素有很多，所涉及的评价内 容也比较多，如间接因素引起的有食物的性状
14、及温 度、味道、进食每口的量和速度、进食的体位等；直接 因素引起的有口腔、咽喉和食道肌群的力量、协调 性、粘膜感觉等；因此我们在评价中要有重点的评 价，早期发现患者有无吞咽障碍及其问题所在，及时 针对患者存在问题进行小组干预，有针对性的进行 治疗，可减少误咽、吸人性肺炎、营养不良等并发症 的发生，促进患者综合功能的恢复，对缩短患者住院 时间，避免因吸入性肺炎所致抗生素应用并由此发 生的菌群失调所产生的一系列后果，减少心理恐惧， 最终达到改善患者的生存质量。 吞咽障碍的评估与训练是一项系统工作，除吞 咽障碍本身外，还涉及脑高级功能是否受损，如认知 功能、智能、意志等方面，正常情况下食物的信息通
15、过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被送往大脑皮层，经 确认为食物引起唾液、胃液分泌产生食欲，作好进食 的准备fl】，严重高级脑功能障碍患者因对食物的信息 判断能力差，配合能力差，不能认识确认食物，无进 食欲望，严重影响治疗效果。本文3例因严重认知障 碍患者，训练前后则无改善，提示我们应对病人情况 要有客观全面的评价；当严重认知障碍与吞咽障碍 并存时，认知障碍的改善是治疗吞咽障碍的基础囝 应先改善认知障碍及应用其他替代方法，否则无限 维普资讯 http:/ 主里壁星垦兰垄查： ：苎 堂! 竺塑 期训练下去也是没有意义。 Chinese Journol ofRehabilitation Med&ine，
16、Sept2003，Vo118，No9 541 吞咽障碍的评价与训练是跨学科性工作，如其 中部分患者合并构音障碍、口颜面失用、言语失用、 失语症、认知障碍，特别是合并前4者，其发生率较 高I4，间接训练方法与前3者评价训练方法往往交叉 重叠，加上工作人员工作时间与病人进食时间不同 步，因此更需要多专业、多部门的通力合作，与运动 治疗、作业治疗相比，小组工作模式显得更有实际意 义。这种小组工作模式，具有在整体上合作，在具体 评价与训练环节上发挥各自的专业特长，在管理上 责任到人，分工明确的特点，充分体现了以病人为中 心的原则。这种优势互补、相互沟通、协调性很强的 工作小组，对于提高相互间的业务水平
17、、学会尊重别 人也大有裨益，值得大力提倡。 参考文献 【1】 大西幸子，孙启良编著，赵峻译摄食一吞咽障碍康复实用技术【M】 北京：中国医药科技出版社，200045-46 【2】蔡文智，夏桂芳，赵卫青，等吞咽筛选试验在脑卒中患者康复评估 的应用J】中华护理杂志1999，34：328330 【3】史长青，刘永明，常天才重症脑卒中患者吞咽障碍的影响因素与 治疗J中华物理医学与杂志，2002，24：238239 4】李红玲，王志红，吴冰结，等脑卒中患者的摄食一吞咽障碍叨中华 物理医学与康复杂志，2002，24：279281 微波治疗化脓性肉芽肿的临床报告 刘俊礼 杨常运 柴洪华 化脓性肉芽肿是在皮肤穿
18、通性损伤后，于该处的水肿 性基质内新生毛细血管所形成的息肉状损害I”。作者于1998 年4月一2002年l0月应用微波治疗4l例患者取得了满意 的疗效，现报告如下： 1临床资料 11一般资料 4l例患者诊断符合临床皮肤病学标准121。男性l9例， 女性22例；最小年龄9岁，最大年龄5l岁，平均年龄213 岁。病程最短2个月，最长3年，平均53个月。发疹前治疗情 况，应用激光治疗9例，液氮冷冻治疗5例，电烧治疗3例， 另24例未经治疗。4l例患者无明显自觉症状，搔抓或触碰后 易出血。皮损分布情况：头皮部ll例，左眉稍部2例，121角部 5例，左肩3例，胸前部l例，背部2例，手背部3例，指背部 4
19、例，甲缘部3例，足背部3例，趾甲缘部4例。皮损单个分布 为5一l0nIm大小疣状物，表面光滑程红色或紫红色。 12治疗方法 采用sw_b皮肤科微波治疗仪(天津顺博医疗设备有限 公司生产)，常规消毒，利多卡因局部麻醉。治疗功率35 50W，时间调到99s，脚踏控制开关，手持辐射器前端成握笔 式，辐射头接触肿物凝固变白为止，热辐射完成，术后用创可 贴局部外用。 13疗效标准判定 观察3周判定。痊愈：经1次治疗原治疗处皮损未见复 发，局部皮肤愈合。显效：经1次治疗后仅见小米粒大小的红 色肿物。无效：经1次治疗后原治疗处再出现新的肿物，基本 同治疗前。 2结果 经治疗4l例患者，痊愈36例，显效3例，
20、无效2例。总 有效率为94_3。 3讨论 微波是一种高频电磁波，它通过热辐射探头接触病灶利 用生物体所含水分产生不导电热，短时间内达到l00并扩 散，使组织达到凝固的目的131。微波手术组织凝固方法是继电 烧、冷冻、激光之后又一种高新技术，它所产生的热能对肉芽 肿的凝固和止血效果极佳，无烧灼臭味。4l例患者，经过微波 凝固的肉芽组织后形成黄白色结痂，其周围微肿胀几小时后 消退，痂皮7一l0天可自行脱落，不要强行祛除，局部保持干 燥，避免感染和留下疤痕。在治疗时应捏起局部皮肤以免损 伤深部血管，对损伤小的肉芽肿治疗后一般不留疤痕或疤痕 表浅。该疗法对化脓性肉芽肿一次性治愈率高，未见明显副 作用。 参考文献 【1】杨国亮，王侠生主编现代皮肤病学【M】第2版上海：上海医科 大学出版社，1995706 【2】赵辩主编临床皮肤病学M】第2版南京：江苏科学技术出版 社。19901032 【3】庞守谦微波治疗尖锐湿疣的临床疗效观察叨临床皮肤科杂志， 1998，27(2)：92 1解放军第465医院皮肤科，吉林市华山路81号。132013 作者简介：刘俊礼，男，副主任医师 收槁13期2003-04-03 维普资讯 http:/
