1、222 窒魑 医药2908年第i9卷第4期 Aerospace Medicine 2OO8，Vo1194 小脑前下动脉的显微解剖应用研究 包志军代永庆夏春林 【摘要】 目的：探讨小脑前下动脉的显微解剖特点及其变异特征，明确小脑前下动脉与相邻颅骨、颅神经的比邻关系与 供血范围，为临床该区域的小脑肿瘤外科手术、微血管减压术及介入手术等提供解剖学依据。方法：利用12具24侧福尔马 林固定的成人脑标本，对小脑前下动脉进行显微解剖，观察、测量、统计血管的数目，走行、分支情况及其与周围神经的关系。 结果：小脑前下动脉管径在052mm183mm之间，平均(123士041)ram。AICA出现率为100。其分
2、支迷路动脉、回返穿动 脉、弓下动脉和小脑弓下动脉，出现率分别为100，875，792及83。AICA在面神经根附近形成AICA袢出现率为 90。AICA袢与内耳门关系密切，80穿过面、蜗神经。结论：小脑前下动脉存在较大变异，与周围的三叉神经，面、蜗神经关 系密切，熟悉颅底血管的显微外科解剖，重视血管的复杂变异，才能避免桥小脑角术中损伤相关血管。 【关键词】显微外科手术；神经解剖学；桥小脑角；小脑前下动脉 中图分类号：R3228 Microsurgical application anatomy of the anterior inferior cerebellar arterylBAO n，D
3、AI Yongqing，XIA ChunlinDeptofneurosurgery in Hanzhong 3201 hospital，723000 【Abstract】 Objective：To investigate the anterior inferior eerehellar artery(AICA)Micmanatomy characteristics and vaahility，and identify neighbor relations and the scope ofblood between adjacent skull and cranial nerve，for ehn
4、ieal surgery ofcerebellartumor、microvascu lar decompression and interventional operation in the region provide anatomical basisMethods：Twenty-four AICAs and their branches at both sides in 12 adult brain specimens weIe observed anatomcally mad were measured under all operative microscopeincluding th
5、e number of vascular，course，branches and its relations with the surrounding nervesResls：The diameter of AICAs was 0$2mm一183mmaverage (123O41)mmThe frequency of bilateral AICAs was 100，The frequencies of their Branching labyrinthine artery，recurrent perforating artery，subarcuate artery，and cerebellar
6、 subarcuate artery were 100，875，792and 83，respeefivdyThe frequency of AICA formedtheAICAloop nearthefacial nerve rootwas 90TheAICAloopwas closely associatedwiththeinternal auditoryforamen。and80 pentrates betweenfacial nerve and auditory nerveConclusion：there ale some anatomical variations aboutMCABe
7、ingfamiliarwiththemicro anatomy of AICA helps avoid the of related arteries in the area of eerebellopentile angle during operation 【Key words】micmsurgery；neuroanatomy；eerebeflopentfle angle；anterior inferior eerebellar artcry 小脑桥脑角区有脑干、颅神经及动静脉等重要的 神经血管结构和生命中枢，范围狭窄，又有乳突、迷路 等骨性结构的阻挡，因而该部位解剖结构复杂，手术 难度较
8、大。小脑桥脑角区病变的常用手术入路是枕 下乙状窦后入路，该部位手术中以小脑前下动脉与 面、蜗神经关系最为密切，因此作者在显微镜下观察 和测量小脑前下动脉与比邻结构，统计血管的数目， 走行、分支情况及其与周围神经的关系，为临床该区 域的小脑肿瘤外科手术、微血管减压术及介人手术等 提供解剖学依据。 作者单位：723000陕西汉中3201医院神经外科(包志军代永庆)；苏 州大学神经科学研究所(夏春林) 收稿日期：2O08年6月 1资料与方法 收集12个成人(20 62岁)福尔马林固定的新鲜 头颅标本，将颅内淤血冲洗出后，分别用5Oml注射器 抽取配制好的45红色乳胶约4om1分别灌入双侧颈 总动脉和
9、椎动脉，向颅内动脉系统灌注红色乳胶，灌 注时头颅倒置，灌注压力不可过大，避免血管损伤致 使乳胶溢出，静置24后备用。然后锯开颅盖骨，在大 脑脚水平切除大脑，剪开双侧小脑幕，咬除枕骨鳞部， 用骨钻磨除内听道上壁，显露小脑前下动脉，然后在 手术显微镜下详细解剖观察。实验设备包括手术显 微镜，神经外科开颅手术器械、显微手术器械、两脚 规、量角器、二角尺、各种标尺、游标卡尺、可固定两脚 规、负压吸引器及不锈钢头颅固定架。 航空航天医药2O08年第19卷第4期 Aemsoace Medicine 2008，Vo119 No4 2结果 21小脑前下动脉 本组小脑前下动脉出现率为 100，每侧1支，其中22
10、侧起自基底动脉中、下13，2 侧起自椎动脉。本组测得小脑前下动脉管径在 052mm一183mm之间，平均(123-t-O41)mm。小脑 前下动脉起自基底动脉上、中、下13段的比例分别为 42(1支)、213(5支)和75(18支)。约625 (15支)的小脑前下动脉在面、蜗神经前分为内、外侧 支。短干型小脑前下动脉约占83(2支)，长干型约 占167(4支)，约125(3支)的小脑前下动脉发 育不良。小脑下前动脉的桥臂袢与三叉神经根接触 且对神经根造成压痕者2支。21支小脑前下动脉经 外展神经腹面穿过，环绕脑桥进人小脑桥脑角区。行 经展神经根背侧者2支，占833；穿展神经根丝1 支，占417
11、。入小脑桥脑角区后，2l侧主干行于面、 蜗神经腹侧部，3侧主干行于面、蜗神经背侧部。小脑 前下动脉从前下向后穿行于面、蜗神经有18支，占 75。与面神经、蜗神经神经接触且对神经根造成压 痕者3支。小脑前下动脉在小脑桥脑角区中走行最 长，分支最多，主要有迷路动脉，回返穿通动脉，弓下 动脉或小脑弓下动脉。小脑前下动脉在接近面听神 经之前通常分为内、外侧支，主干或外侧支在内耳门 附近形成袢样结构。外侧支经小脑绒球的上方与小 脑上动脉的皮质支吻合，内侧支向内至小脑下面再弯 向前外侧与小脑后下动脉皮质支吻合。 22副小脑前下动脉3侧基底动脉上还各发出1 支副小脑前下动脉，出现率为10。起自小脑前下动 脉
12、的上方数毫米，直径比AICA细，不与面听神经伴 行。其中1支副小脑前下动脉主干进入内耳门，并有 细小分支行向小脑。另2支行向小脑前下动脉的外侧 支分布区，小脑前下动脉主干不再分。 23迷路动脉迷路动脉出现率为100，单侧支 的2o侧，单侧两支的4侧。其中l8侧起于袢顶附近， 4侧起自袢前段，2侧起自袢后段。其中1例迷路动脉 与回返穿动脉共干；18支在面、蜗神经下进入内耳门 处，6支行于神经中间，3支行走于神经上面。迷路动 脉供应内耳道内容物和颞骨，终末支穿过内听道底供 应内耳。 24 回返穿通动脉 回返穿通动脉出现率875。 单侧一支的为19侧，单侧两支的为1侧，共21支。均 发自小脑前下动脉
13、袢。位于面、蜗神经之前有16支，3 支行于上方，2支行于下方。先行向内耳门方向，再返 回随面听神经行向神经根区，进入脑干内支配附近的 神经核及神经传导束。 223 25弓下动脉与小脑弓下动脉 弓下动脉出现率为 792，每侧均为1支。起自袢前段，在面、蜗神经的 后上方行向弓下窝，再由弓下窝进入弓下管，供应半 规管附近的鼓窦及该区域硬脑膜。小脑弓下动脉发 出弓下动脉后最终行向小脑。小脑弓下动脉2支发自 袢，22侧缺失。 3讨论 31小脑前下动脉起源和分支变异不大，多起源于基 底动脉的中、下13段或椎动脉。发出部位在基底动 脉起始段4mm15mm处，最多见于6mm一10mm处， 起点与基底动脉形成向
14、下开放的45度角。起始部 15mm范围内常有13支中央穿动脉，发出后分布至 邻近的脑干。KimiJ等测量26例标本，显示981的 发自基底动脉，19发自椎动脉；AICA发出迷路动脉 占923，有的占788。卜国铉等【2 认为小脑前下 动脉6o呈袢状进入内耳道，并分为迷路动脉和弓下 动脉，6o的迷路动脉为在内耳道的小分支，行于面、 蜗神经之间或上方，其直径为015mm，为终动脉。小 脑前下动脉在行经绒球时形成袢状的位置恒定，动脉 造影时可作为定位绒球的依据。最终走向小脑皮质， 与小脑上动脉和小脑下后动脉有广泛的侧支吻合，故 术中损伤小脑皮质分支一般不会造成小脑大面积梗 死。小脑前下动脉在桥小脑角
15、区成袢状行走，其与 面、蜗神经相邻。患有听神经瘤后，与听神经瘤的解 剖关系是：小脑前下动脉位于肿瘤下方，位于面、蜗神 经下方者最为常见；小脑前下动脉位于肿瘤前方，行 于面、蜗神经之间。小脑前下动脉若行于面、蜗神经 之上，则被肿瘤推向上方-3】。听神经瘤常起源于前庭 上神经，所以袢的近侧和袢顶往往会位于肿瘤的前方 和下方，术中在处理肿瘤前下方的包膜时要格外小 心。枕下乙状窦后人路时，先处理到肿瘤的后上方， 后处理到肿瘤的前下方较为安全。大型听神经瘤术 中分离脑干侧时，应尽量远离主干。在进入小脑桥脑 角区之前，主干与展神经关系密切，可作为术中寻找 的标记。 32小脑前下动脉在微血管减压手术中的意义
16、 Jannetta等 认为，动脉常行走于脑干和内耳道之间 或者面、蜗神经之间，主要受压部位为神经根进、出脑 干部位。由于此区无雪旺细胞所形成的髓鞘的包裹， 对搏动及跨过性压迫较敏感。此区以外的神经根长 期受压也可引起神经的脱髓鞘病变，最终导致神经的 电位活动异常：损伤性或异位放电。而松解这些血管 与神经可达到治疗目的，从而给微血管减压理论提供 了强有力的证据。在桥小脑角区小脑前下动脉与展 224 空航天医药2008年第19卷第4期 Aerosoace Medicine 2008，Vo119 No4 神经起始段，面神经、位听神经及三叉神经根的解剖 关系根为密切。根据文献报道压迫三叉神经的动脉 6
17、o是小脑上动脉，4o为小脑前下动脉，压迫面神经 的血管主要为小脑前下动脉 J。本组在小脑下前动脉 发出部位与展神经根的位置关系位于神经根腹侧者 21支；位于展神经根背侧者2支；穿展神经根丝者1 支。与面神经、位听神经接触且对神经根造成压痕者 3支；小脑下前动脉的桥臂袢与三叉神经根接触且对 神经根造成压痕者2支。明确小脑下前动脉解剖对微 血管减压手术中仔细分辨并记录神经与血管的关系， 分清责任血管，同时避免遗漏责任血管(尤其腹侧)。 以使减压充分，手术有效。 33小脑前下动脉在动脉瘤手术中的意义小脑前 下动脉瘤是少见的颅内动脉瘤，此病在所有颅内动脉 瘤中不足1。男女比例约为1：2。发生部位可在中
18、 线或周边。中线部位即发生于该动脉起始段，周边部 位即位于小脑前下动脉远端分支或动脉攀上。表现 为动脉瘤位于小脑半球或CPA区，并可伸人内听道， 小部分位于桥脑腹侧_7J。也有作者认为中线部位的小 脑前下动脉瘤多见。文献报告9例周边部位小脑前下 动脉瘤伴发动静脉畸形等其它血管畸形，并认为其中 存在血流动力学机制。小脑前下动脉瘤以囊性最为 多见。 34小脑前下动脉闭塞综合征小脑前下动脉闭塞 综合征是由小脑前下动脉或基底动脉闭塞引起。小 脑前下动脉是供应小脑3对动脉中最小的1对，小脑 前下动脉梗死在小脑梗死中最少见L8J。国外报道梗死 占同期小脑梗死的60一25O J。小脑前下动脉 主要供应脑桥外
19、下侧(包括第V脑神经，三叉神经有 髓束，面神经核及纤维，听神经核，第脑神经及脊髓 丘脑束)，小脑中脑部，小脑前下部。因此小脑前下动 脉闭塞以眩晕以及病灶同侧小脑共济失调(前庭神经 核、绳状体受损)，耳呜耳聋(蜗神经受损)，周围性面 瘫(面神经核及其根受损)，面部痛温觉障碍(三叉神 经脊髓束及核受损)，Homer征(网状结构交感神经下 行纤维受损)和病灶对侧的躯体痛温觉障碍(脊髓丘 脑束受累)为典型表现。临床上典型病例少见，但绝 大多数患者都有眩晕，小脑共济性失调及脑神经受累 的表现，其中第脑神经受累是特征性表现 J。 35副小脑下前动脉副小脑下前动脉多分布于小 脑皮质。当有分支进入内耳道内时，
20、损伤分支会引起 听力障碍和前庭症状，应注意保护。martin等n认为， 对副小脑下前动脉的命名 昆乱，因而造成了多治疗中 心观察结果的不一致。 36迷路动脉迷路动脉又称内听动脉，是内耳的主 要供应动脉。迷路动脉属于终末动脉，一旦损伤可产 生前庭症状和听力障碍。迷路动脉的保留是保留听 力的重要条件。当小型听神经瘤患侧听力较好，企图 保留听力时，在术中同时保留耳蜗神经和迷路动脉有 一定的意义。听神经瘤手术时内听道外发出的迷路 动脉多位于肿瘤的前下方，所以处理此处包膜时应注 意分辨。在桥小脑角和内耳门处，面神经位于前下， 蜗神经位于后上；在内耳道底，面神经位于上方，蜗神 经位于前方，前庭神经位于后方
21、；迷路动脉多位于面， 蜗神经之间，是供应面神经、蜗神经，耳蜗及前庭器的 主要动脉，供应内耳道及其迷路和颞骨，终末支穿过 内耳道低供应内耳迷路。 37回返穿通动脉 回返穿通动脉是特殊类型的穿 通动脉，一侧一支，走行于面神经与听神经之间。从 外侧枕下入路时看不到，手术中损伤的危险性高。由 于回返穿通动脉支配面听神经和脑干内结构，一旦损 伤，即使面、蜗神经解剖完整，仍不免出现面瘫或听力 障碍。 38弓下动脉和小脑弓下动脉本文弓下动脉发现 的比率稍高，可能由于采用灌注标本，小动脉位置固 定且不易破坏。弓下动脉很细，几乎可以退化成很细 的条索，在撕开蛛网膜进入CPA时很容易破坏掉。枕 下入路手术磨除内扣
22、道后壁时，弓下动脉不可避免地 将被破坏而引起出血，应注意处理好。Yasargil指出的 位于内耳门后上唇供应听神经瘤的主要动脉是弓下 动脉，所以在切除肿瘤前先处理好弓下动脉有利于减 少术中失血。小脑弓下动脉可呈袢样与弓下窝硬脑 膜紧密贴附，亦给手术造成一定的困难。 小脑桥脑角区可从多角度充分利用解剖标记，准 确定位面、蜗神经，解剖保留小脑前下动脉及其分支， 这是提高面神经功能保留率的前提；而对小脑前下动 脉与桥小脑角区神经解剖关系的理解则有助于在微 血管减压手术中分清责任血管，同时避免遗漏责任血 管，减少手术并发症。所以，术前充分了解该区域相 关的显微解剖结构对于术中准确辨认和保护面、蜗神 经
23、，小脑前下动脉及其分支等具有重要的意义。 4参考文献 1 KimHN，KimYH，KimGR，et a1Variability ofthe ca1 anatomy ofthe llellrovascLllar complex of the cerebellopontine angelJAnn Otol Rhinol La ryrtgol，1990，99288296 2 国炫，樊忠耳鼻咽喉神经外科学M长春：吉林科学技术出版 社，1992，1015 3 Rhoton AL The posterior camial fossa microsurgical anatomy cal ap- proach
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27、3，20(11)：422423 11 Martin R G，Grant J L，Peace DMi cal relationships ofthe anterior inferior cerebella artery andthefacial vestibulecochlear ntgTte complexJ Neuresurgery 1980，6(5)：463 老年急腹症34例误诊分析 姜纯琳 【关键词】老年急腹症；误诊分析 中图分类号：R6561 老年急腹症是履部外科常见病和多发病，引起老年急性腹 痛的原因很多，而临床表现多不典型，鉴别诊断比较困难。我 院200220O5年收治老年急腹症9
28、6例，误诊34例，误诊率为 282 现回顾性分析误诊原因。 1临床资料 11一般资料34例，男21例，女13例；年龄6o一89岁，平均 743岁。 12临床表现34例均以急性腹痛就诊，15例上腹部胀痛，9 例下腹部疼痛，加例全腹疼痛，21例伴有恶心、呕吐，9例有直 肠刺激征，3例可触及右下腹包块，9例有腹膜刺激征。13例发 热，3例血压下降。 13误诊疾病与确诊情况本组经影像学检查和手术后病理确 诊。16例误诊为急性阑尾声炎，最后确诊为肠梗阻5例，回盲 部肿瘤、尿路结石、急性胰腺炎、克隆氏病各2例，急性胃肠炎、 卵巢肿瘤、腹部带状疱疹各1例。6例急性阑尾炎术前分别误 诊为急性胰腺炎、尿路结石、
29、急性胃肠炎。12例入院后以腹痛 原因待查行剖腹探查术，确诊为肠梗阻3例，胆石症2例，左侧 卵巢肿瘤侵及乙状结肠导致结肠破裂1例，乙状结肠肿瘤导致 结肠破裂1例，消化性溃疡穿孔、腹主动脉夹层动脉瘤、肠系膜 血管栓塞、十二指肠憩室炎、肠穿孔各1例。34例治愈或好转 30例，死亡4例。 2讨论 21对老年急腹症的特点认识不足约有13老年急腹症临 床表现不典型，这主要与老年病理生理特点有关 J。老年急腹 症的特点：各脏器功能呈退行性改变，记忆力减退，理解能力 作者单位：15560O黑龙江省宝清县人民医院(姜纯琳) 收稿13期：2008年4月 临床经验 差，很多急腹症早期即出现意识改变；老年反应迟钝，对
30、疼痛 刺激不敏感，症状、体征及全身反应均不明显；老年多伴有胃 肠功能紊乱，发生急腹症后易与类似疾病相混淆；老年多合 并内科疾病，常因急腹症引起伴随病症急性发作，掩盖急腹症 病情，以致临床表现不典型，合并症多，诊断困难【2。 22病史采集及体格检查不够全面病史和体征是疾病诊断 和鉴别诊断的重要依据，急腹症病人直肠指诊应常规检查，应 给予足够重视。如果忽视发病诱因、起始症状、发展变化及治 疗过程和既往史，仅凭印象，先人为主，主观臆断，必然造成误 诊误治。 23过分依赖医技检查结果或未做相关检查1例胆石症仅 凭心电图提示心肌缺血即误诊为心绞痛。1例消化道溃疡穿 孔和1例肠穿孔未摄x线腹部立位平片。诊
31、断性腹腔穿刺对 急腹症有非常重要的诊断价值，阳性率可达913L3】。随着微 创外科技术的发展普及，腹腔镜对于提高急腹症诊断的准确性 有很大帮助，确诊率可达978，且具有安全性高、并发症少的 优点 。 24对某些急腹症缺乏认识腹主动脉夹层动脉瘤、Meckle 憩室炎、腹部带状疱疹、肠系膜血管栓塞等疾病所引起的急性 腹痛缺乏特征性，又无明显既往史，诊断很困难。应综合全面 考虑，系统检查明确诊断，早期治疗，改善预后。 3参考文献 1 FenyoG，BoijsenM，EnochssonL，et a1Acute abdomen calls for considerable care 目ace8of3727inpatientsinthe county ofStockholmduringtherift quaxter 0frqgSJLakartidningen，20OO，97：4008-4012 2李荣，罗成华老年人急腹症的诊断与剖腹探查J中国实用外科 杂志，2003，23(7)：401403 3徐大华腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状J中国实用外科杂 志，2003。23(7)：441444
