1、文 章 编 号 1009 - 2188 (2004) 04 - 0249 - 03 综 述 与 讲 座 围 手 术 期 药 物 止 血 的 进 展曹 金 铎提 要 出 血 是 围 手 术 期 重 要 的 临 床 问 题 之 一 ,止 血 技 术 和 止 血 药 物 是 止 血 的 两 种 途 径 。 根 据 作用 部 位 不 同 止 血 药 物 分 为 5 大 类 ,血 凝 酶 和 凝 血 酶 类 药 物 在 临 床 中 被 广 泛 采 用 进 行 止 血 治 疗 。 介 入 治疗 和 内 镜 下 止 血 措 施 为 药 物 止 血 开 辟 了 新 途 径 。关 键 词 手 术 期 间 ; 止
2、 血 药 ; 巴 曲 酶 ; 凝 血 酶中 图 分 类 号 R973. 1 文 献 标 识 码 AAdvances on Hemostatics in Perioperative Period CA O Jin2duo ( Depart ment of General S urgery , Bei2jing Hospital , Beijing 100730 , China)Abstract : Hemorrhage is one of the most important clinical problems during perioperation. At presenthemostatsi
3、s can be done by hemostatic techniques and drugs. Hemostatics were divided into five categories bydifferent sites of action. Hemocoagulase and thrombin have been applied widely. Interventional and endoscopichemostatic technique expanded new approaches for the utility of hemostics.Key words : intraop
4、erative period ; hemostatics ; batroxobin ; thrombin手 术 中 切 割 、 分 (剥 ) 离 等 操 作 可 损 伤 组 织 和 血管 ,不 可 避 免 地 造 成 来 自 动 脉 、 静 脉 和 毛 细 血 管 的 渗血 。 在 血 液 供 应 丰 富 的 脏 器 施 行 手 术 时 出 血 、 渗 血更 是 不 可 避 免 。 由 于 手 术 类 型 不 同 ,出 血 、 渗 血 量 也不 一 。 据 统 计 外 科 手 术 异 常 出 血 率 为 0. 05 %40 % ,心 脏 手 术 可 达 12 %。 如 果 围 手 术 期 止
5、血 处 理不 当 或 失 误 ,尤 其 是 出 血 、 渗 血 量 较 多 或 伴 出 血 性 疾病 时 ,可 诱 发 全 身 性 或 局 部 性 、 即 刻 性 或 迟 发 性 并 发症 ,导 致 不 良 后 果 ,甚 至 危 及 病 人 生 命 。 因 此 ,手 术医 师 熟 悉 和 掌 握 围 手 术 期 止 血 处 理 和 技 术 的 重 要 性是 不 言 而 喻 的 。1 围 手 术 期 止 血 方 法 和 药 物现 代 围 手 术 期 的 止 血 技 术 和 方 法 纷 繁 复 杂 ,大概 可 概 括 为 四 类 : 机 械 性 压 迫 止 血 法 ,包 括 手 指 、气 囊 、
6、纱 垫 填 塞 和 止 血 带 以 及 大 头 钉 嵌 入 压 迫 等 ; 结 (缝 )扎 止 血 法 ,即 对 出 血 血 管 结 扎 、 缝 扎 和 修 复 以及 钛 夹 夹 闭 等 ; 理 化 止 血 法 ,包 括 电 凝 、 激 光 、 微波 、 温 热 、 冷 冻 等 1 ; 药 物 止 血 法 ,依 其 作 用 部 位收 稿 日 期 2004 - 05 - 10 ,修 回 日 期 2004 - 07 - 26作 者 简 介 曹 金 铎 ,男 ,64 岁 ,北 京 医 院 普 通 外 科 主 任 医 师 ,教授 。 北 京 100073不 同 分 类 ,见 表 1。表 1 作 用 于
7、 不 同 部 位 的 止 血 药 物作 用 部 位 种 类 药 物血 管 壁 肾 上 腺 色 素 制 剂 类 安 络 血 、 安 度 那 、 卡 巴 克 络黄 酮 素 类 路 丁 、 橙 皮 甙止 血 敏 类 止 血 敏激 素 类 脑 垂 体 后 叶 素 、 苯 甲 酸 雌 二 醇维 生 素 类 维 生 素 C血 小 板 激 素 类 肾 上 腺 皮 质 激 素血 液 制 品 血 小 板 悬 液凝 血 系 统 血 液 制 品 新 鲜 血 、 库 存 血 、 冻 干 血 浆凝 血 因 子 抗 血 友 病 球 蛋 白 浓 缩 剂 、 凝 血 酶 原复 合 物 浓 缩 剂 、 抗 抑 制 物 促 凝
8、剂 、 组织 凝 血 活 酶 制 剂 、 凝 血 酶 原 和 凝 血酶 制 剂 、 纤 维 蛋 白 原 制 剂 等 ;维 生 素K;血 凝 酶其 他 人 工 合 成 止 血 剂 ,复 合 止 血 剂 和 中药 止 血 剂纤 溶 系 统 抗 纤 溶 6 - 氨 基 己 酸 、 止 血 方 酸 、 止 血 环 酸 、抑 肽 酶其 他 局 部 外 用 2 纤 维 蛋 白 粘 胶 、 明 胶 海 绵 、 微 丝 纤 维胶 原 止 血 剂 、 氧 化 纤 维 素 和 氧 化 再生 纤 维 素 、 胶 原 可 吸 收 止 血 剂 、 凝 血酶 、 骨 蜡 、 肾 上 腺 素中 草 药 云 南 白 药 、
9、仙 鹤 草 素 及 仙 鹤 草 浸 膏 、化 痔 灵 片 、 党 参 注 射 液 、 血 余 炭 粗 晶液 、 赤 石 脂 合 剂 、 大 黄 醇 提 片 或 提 液 、血 凝 片942中 国 现 代 手 术 学 杂 志 2004 年 8 月 第 8 卷 第 4 期2 药 物 介 绍近 年 来 临 床 应 用 的 止 血 药 物 种 类 不 断 增 多 ,国家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ( SFDA) 批 准 上 市 的 新 药 亦为 数 不 少 。 现 结 合 临 床 实 践 扼 要 介 绍 如 下 :2. 1 注 射 用 血 凝 酶又 称 巴 曲 亭 ,主 要 成 份 和 进 口
10、 立 止 血 相 同 ,均 为含 有 巴 西 矛 头 蝮 蛇 巴 曲 酶 和 凝 血 因 子 激 活 物 ( F A) ,制 剂 为 白 色 冻 干 粉 ,1 IU/ 支 。 本 品 作 用 于内 、 外 源 性 凝 血 系 统 ,在 其 出 血 部 位 发 挥 止 血 作 用 ,其 机 制 是 : 诱 导 出 血 部 位 的 血 小 板 聚 集 ,在 出 血 部位 形 成 白 色 血 栓 ,而 对 血 管 内 血 小 板 无 影 响 ; 促 进纤 维 蛋 白 原 降 解 生 成 可 溶 性 纤 维 蛋 白 单 体 ,后 者 聚合 形 成 纤 维 蛋 白 多 聚 体 ,促 进 初 期 止 血
11、效 果 ; 激 活凝 血 酶 原 形 成 凝 血 酶 ,促 进 凝 血 过 程 。 本 品 特 点 是高 效 、 快 速 、 长 效 、 安 全 。 肌 注 15 30 min 起 效 ,持续 2 3 d ;静 注 5 10 min 起 效 ,持 续 1 d。 半 衰 期 3 10 h。 除 注 射 给 药 外 ,也 可 喷 洒 、 湿 敷 、 口 服 、 雾 化吸 入 、 灌 肠 、 纱 布 浸 药 后 创 口 填 塞 等 方 式 给 药 。 和 其他 止 血 药 物 (抗 纤 溶 药 等 ) 联 合 应 用 ,可 提 高 止 血 疗效 。 巴 曲 亭 可 用 于 出 血 性 疾 病 或 出
12、 血 状 态 的 止 血 治疗 , 如 : 外 伤 或 手 术 、 疾 病 性 出 血 ; 消 化 道 、 泌 尿 系出 血 、 咯 血 、 血 液 病 出 血 、 月 经 过 多 、 功 能 性 子 宫出 血 、 眼 科 、 耳 鼻 喉 科 、 口 腔 科 等 出 血 的 治 疗 ,有 效 率在 90 %以 上 。 手 术 前 晚 肌 注 1 IU ,术 前 30 min 静注 1 IU ,可 减 少 术 中 出 血 量 达 50 %。 随 机 对 照 的 临床 研 究 (n = 180 ,甘 露 醇 对 照 )结 果 表 明 :血 凝 酶 组 对腹 部 切 口 毛 细 血 管 出 血 有
13、较 好 的 止 血 作 用 。 二 组 止血 时 间 、 切 口 单 位 面 积 出 血 量 比 较 有 显 著 性 差 异 ( P 0. 05) 3 。 当 前 存 在 血 源 紧 张 ,输 血 容 易 感 染 传染 病 以 及 输 血 反 应 等 问 题 ,围 手 术 期 应 用 国 产 血 凝酶 (巴 曲 亭 )有 一 定 价 值 。巴 曲 亭 不 良 反 应 少 见 ,但 有 血 栓 栓 塞 史 者 和 处于 妊 娠 前 3 个 月 者 禁 用 。 剂 量 大 于 50 100 IU 时可 有 抗 凝 作 用 ,应 予 注 意 。 但 不 适 于 DIC 导 致 的 出血 ,因 为 D
14、IC 时 可 形 成 大 量 凝 血 酶 ,巴 曲 亭 或 立 止血 有 促 进 病 情 恶 化 的 危 险 。2. 2 凝 血 酶凝 血 酶 来 源 于 人 或 动 物 血 提 取 的 凝 血 酶 原 , 经激 活 而 获 得 凝 血 酶 的 无 菌 冻 干 制 剂 , 能 够 促 进 纤 维蛋 白 原 转 化 为 纤 维 蛋 白 , 加 速 凝 血 过 程 。 该 药 为 局部 外 用 止 血 药 , 与 创 面 、 伤 口 直 接 接 触 而 发 挥 止 血作 用 。 本 品 严 禁 血 管 内 、 肌 肉 或 皮 下 注 射 , 可 溶 于生 理 盐 水 (50 1 000 U/ ml
15、) ,将 其 喷 雾 或 干 粉 喷 洒于 创 面 ;口 服 或 灌 肠 用 于 消 化 道 出 血 (500 20 000U/ 次 ,必 要 时 1 6 h 可 重 复 ) 。经 SFDA 批 准 上 市 的 国 产 冻 干 人 血 凝 酶 ,商 品名 舒 平 莱 士 ,主 要 成 份 为 人 血 凝 酶 ,系 无 菌 白 色 或 淡黄 色 冻 干 粉 制 剂 。 临 用 时 新 鲜 配 制 ,溶 解 后 为 无 色或 淡 黄 色 溶 液 ,与 来 源 于 动 物 血 的 凝 血 酶 相 似 。 本品 为 局 部 止 血 药 ,辅 助 用 于 处 理 普 通 外 科 腹 部 切 口 、肝 脏
16、 手 术 创 面 和 扁 桃 腺 手 术 创 面 的 渗 血 。 使 用 时 应根 据 具 体 要 求 ,用 注 射 用 水 或 生 理 盐 水 稀 释 溶 解 ,配制 成 一 定 浓 度 的 凝 血 酶 溶 液 ,喷 洒 于 创 面 。 一 般 使用 浓 度 为 10 100 IU/ ml ,但 进 行 肝 脏 手 术 时 则 达到 500 1 000 IU/ ml。 在 某 些 情 况 下 可 将 凝 血 酶 干粉 直 接 施 用 在 渗 血 的 表 面 ,局 部 止 血 作 用 快 ,1 2min 即 可 止 血 。 可 与 明 胶 海 绵 等 合 用 。注 意 事 项 : 严 禁 注
17、射 , 或 以 其 它 任 何 方 式 进入 大 血 管 , 否 则 会 导 致 广 泛 的 血 管 内 凝 血 , 甚 至 死亡 。 应 将 伤 口 表 面 的 血 液 吸 干 后 , 再 施 用 凝 血酶 。 本 品 溶 解 后 应 立 即 使 用 ,否 则 应 保 存 在 2 8 条 件 下 ,但 不 能 超 过 4 h。 应 避 免 与 酸 、 碱 及重 金 属 药 物 配 伍 ,以 免 影 响 药 物 的 活 力 。 孕 妇 及哺 乳 期 妇 女 应 谨 慎 使 用 本 品 。 若 发 生 过 敏 反 应 ,应 立 即 停 药 。 对 本 品 过 敏 者 禁 用 。 动 脉 及 大
18、静 脉 大出 血 者 禁 用 ,以 免 延 误 处 理 ,应 紧 急 采 取 其 他 外 科 止血 措 施 。随 机 对 照 临 床 研 究 ( n = 216 ,对 照 组 生 理 盐 水 )结 果 表 明 : 冻 干 人 血 凝 酶 和 对 照 组 比 较 , 单 位 面 积出 血 量 减 少 、 止 血 时 间 明 显 缩 短 ,有 统 计 学 意 义 ( P 0. 01) 。 该 药 用 于 手 术 创 面 毛 细 血 管 渗 血 有 良 好的 止 血 疗 效 ,并 且 较 为 安 全 。2. 3 纤 维 蛋 白 胶目 前 外 用 新 型 生 物 止 血 剂 纤 维 蛋 白 胶 (fi
19、b2rin glue ,F G) ,又 称 纤 维 蛋 白 粘 合 剂 或 封 闭 剂 (fibrinsealant , FS) ,已 引 起 人 们 的 关 注 和 广 泛 应 用 ,成 为新 的 发 展 趋 势 。 其 用 于 局 部 止 血 时 ,可 在 伤 口 形 成一 层 薄 膜 ,通 过 闭 合 伤 口 、 促 凝 和 封 闭 小 血 管 而 发 挥止 血 作 用 。 由 于 纤 维 蛋 白 原 是 血 液 制 品 ,也 有 各 种病 毒 污 染 的 可 能 。2. 4 其 他此 外 ,尚 有 高 分 子 非 吸 收 性 粘 合 剂 以 及 医 用 胶或 化 学 胶 应 用 于 临
20、 床 , 诸 如 : 福 爱 乐 医 用 胶 (北 京福 爱 乐 科 技 发 展 有 限 公 司 ) ,护 固 莱 士 (上 海 莱 士 公司 )和 纤 维 蛋 白 封 闭 剂 (广 州 倍 绣 生 物 技 术 有 限 公052 Chinese Journal of Modern Operative Surgery , August 2004 ,Vol. 8 , No. 4司 )以 及 胶 原 可 吸 收 止 血 剂 等 。 限 于 篇 幅 在 此 不 多介 绍 。3 止 血 措 施临 床 上 较 为 广 泛 开 展 的 介 入 性 和 内 镜 下 止 血 措施 为 药 物 止 血 开 拓 了
21、 新 途 径 。3. 1 介 入 性 止 血介 入 性 止 血 治 疗 是 指 在 内 镜 、 超 声 、 CT 或 X 线监 视 下 将 治 疗 用 的 导 管 、 注 射 针 、 气 囊 或 其 他 相 关 器械 导 入 脏 器 内 ,并 给 以 局 部 喷 洒 或 注 射 止 血 药 物 、 生物 胶 、 化 学 胶 等 进 行 栓 塞 治 疗 ,或 导 入 高 频 电 流 、 激光 、 微 波 等 理 化 因 素 ,达 到 治 疗 出 血 灶 的 目 的 。 由 于其 操 作 简 单 、 创 伤 小 、 恢 复 快 , 已 成 为 重 要 的 止 血技 术 4 。3. 2 内 镜 下
22、止 血内 镜 下 止 血 是 经 皮 穿 刺 将 导 管 置 入 管 腔 灌 注 止血 药 物 行 介 入 治 疗 ,可 用 于 消 化 道 出 血 如 食 管 胃 底静 脉 曲 张 破 裂 出 血 、 应 激 性 溃 疡 出 血 、 结 肠 憩 室 出 血等 。 可 灌 注 药 物 如 血 管 加 压 素 、 生 长 抑 素 等 ,也 可 配合 行 选 择 性 或 超 选 择 性 动 脉 栓 塞 术 ,用 于 某 些 脏 器(胃 十 二 指 肠 、 肾 、 肝 、 盆 腔 脏 器 等 ) 急 性 动 脉 性 出 血的 止 血 或 术 前 准 备 ,减 少 术 中 出 血 。经 内 镜 硬 化
23、 疗 法 ( ECT)治 疗 食 管 静 脉 曲 张 破 裂出 血 已 被 国 内 外 广 泛 接 受 并 作 为 首 选 方 法 ,既 可 用于 急 性 出 血 ,又 可 预 防 反 复 出 血 。 该 法 主 要 是 通 过注 射 硬 化 剂 ,增 厚 静 脉 管 壁 ,致 静 脉 血 栓 形 成 ,使 静脉 周 围 粘 膜 凝 固 坏 死 、 纤 维 化 ,增 强 静 脉 的 覆 盖 层 而防 止 其 破 裂 出 血 。 注 射 法 为 曲 张 静 脉 内 、 曲 张 静 脉旁 或 联 合 注 射 法 。 内 镜 的 种 类 也 多 种 多 样 ,如 辅 带气 囊 或 双 管 内 镜 、
24、 宽 体 内 镜 等 。 内 镜 下 注 射 聚 合 物 - 氰 基 丙 烯 酸 酯 ,可 有 效 治 疗 食 管 、 胃 底 曲 张 静 脉破 裂 出 血 ,具 有 作 用 迅 速 、 副 作 用 小 等 优 点 ,但 注 射技 术 比 硬 化 疗 法 更 复 杂 。 内 镜 下 曲 张 静 脉 结 扎 术 与使 用 弹 力 带 结 扎 内 痔 相 似 ,需 要 相 关 辅 助 设 备 ,且 坏死 的 结 扎 组 织 脱 落 时 ,结 扎 点 表 面 会 发 生 溃 疡 ,易 再发 出 血 。腹 腔 镜 外 科 领 域 ,广 泛 应 用 多 种 合 金 止 血 夹 和电 凝 、 喷 涂 药
25、物 等 技 术 ,丰 富 了 止 血 措 施 ,更 利 于 深部 或 体 腔 的 止 血 。3. 3 其 他 止 血 措 施控 制 性 降 压 ,在 术 中 的 应 用 麻 醉 学 方 法 ,可 降 低病 人 血 压 ,减 少 术 中 及 术 后 出 血 ,使 术 野 清 晰 或 动 脉内 压 力 下 降 ,便 于 血 管 分 离 操 作 ;同 时 动 脉 血 压 的 下降 可 减 少 病 人 在 某 些 疾 病 基 础 上 并 发 高 血 压 危 象 的可 能 。 控 制 性 降 压 措 施 有 3 种 : 在 全 麻 下 进 行 ,加深 吸 入 麻 醉 可 达 到 一 定 降 压 效 果
26、; 应 用 短 效 扩 血管 药 物 静 脉 滴 注 ; 体 位 的 调 控 。 但 应 选 择 符 合 适应 证 的 病 例 ,避 免 并 发 症 的 发 生 。需 强 调 的 是 ,药 物 止 血 对 于 出 血 性 疾 病 只 是 辅助 性 治 疗 措 施 之 一 ,针 对 病 因 的 治 疗 才 是 关 键 ,也 是根 本 性 的 措 施 。 病 因 不 明 或 多 种 原 因 引 起 的 出 血 ,采 用 综 合 性 治 疗 时 ,药 物 止 血 处 理 有 一 定 的 作 用 。为 了 减 少 术 中 、 术 后 出 血 ,预 防 性 应 用 止 血 药 物 对 小于 3 mm 的
27、 小 血 管 或 毛 细 血 管 出 血 的 止 血 可 有 一 定作 用 ,应 根 据 病 情 和 药 物 的 特 点 合 理 选 择 使 用 。 但绝 对 不 可 盲 目 使 用 或 过 分 依 赖 止 血 药 物 而 忽 视 规 范化 的 手 术 操 作 。参 考 文 献 1 代 文 杰 ,姜 洪 池 ,乔 海 泉 ,等 . 外 科 临 床 止 血 技 术 的 进 展 J .中国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 ,1999 ,6 (4) :2602封 3. 2 牛 金 柱 . 局 部 止 血 药 物 的 研 究 进 展 J .第 三 军 医 大 学 学 报 ,1999 ,21 (8) :60. 3 朱 明 炜 ,曹 金 铎 ,贾 振 庚 ,等 . 蛇 毒 血 凝 酶 在 腹 部 手 术 中 止 血 作用 以 及 对 凝 血 功 能 的 影 响 J .中 华 外 科 杂 志 ,2002 ,40 (8) :5812584. 4 孔 宪 明 ,高 海 清 . 心 血 管 出 血 性 疾 病 M .北 京 :人 民 卫 生 出 版社 ,2003. 3792413.152中 国 现 代 手 术 学 杂 志 2004 年 8 月 第 8 卷 第 4 期
