1、1访谈时间 地点： 区 街道 社区、 案主基本情况A1 性别：男；女。A2 年龄：哪年出生的？_年。A3 学历：不识字或很少识字；小学；初中；高中（中专等） ；大专；本科及以上。A4 曾参加过的主要职业：_ _A5 是否退休？是；否；没有资格。A6 是否有社会养老保险吗？有；没有。如有，每月可领多少？_ 元A7 身体状况如何？很好；较好；一般；较差；很差。A8 有何疾病？（写出对老人影响较大的疾病）A9 您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？能；基本能；不太能；不能。A10 您现在居住的房子的建筑面积约： 平米， 室 厅 卫 厨 阳台A11 目前谁与您同住？独自一人居住；配偶；子女；儿媳
2、/女婿；（外）孙子女；父母/ 岳父母/公婆；祖父母；兄弟/姐妹； 亲属；朋友；保姆等； 同学/同事；其他（请注明）_。A12 您家去年一年的全部收入大约有多少？_元。 （没有填“0” ）A11 您生活费主要来源于哪里？（多选题，最多 选三项）（如有工 资或退休金， 则必须选）工资；退休金（养老保险金） ；配偶；子女；父母；社会救助（如城市低保） ；商业保险金；企业养老补贴；亲友资助；配偶遗嘱补贴；遗产；劳动收入；出租房的房租；其他（请注明）_。A12 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？是；否；不知道。A13 您目前的婚姻状况是：未婚；有配偶同住；有配偶分居；丧偶；离婚；同居。A14 您
3、一共有几个子女？现在在世的有几个？ 个儿子，他们的年龄分别 ，有 个女儿，她们的年龄 。A15 您一共有几个兄弟姐妹？现在在世的有几个？和他们的来往多么？0 个；1 个；2 个及以上。（与子女同住的人请跳至 A19 题继续回答）2A16 您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。您能照顾自己；子女不需要您的生活帮助；自由；子女婚后独立居住；避免家庭关系紧张；住房紧张；子女与自己生活习惯不同；其他（注明情况）_。A17 您是否有与子女同住的打算？有；没有（请跳至 A21 题） ；说不清（请跳至 A21 题） 。A18 在什么情况下您会与子女同住？ 当子女需要照顾时；当您需
4、要子女的帮助时；当住房条件/经济条件改善时；当家庭关系改善时；其他（请注明）_。（未与子女同住的人请跳至 A21 题继续回答）A19 您是否有与子女分开居住的打算？有；没有（请跳至 A21 题） ；说不清（请跳至 A21 题） 。A20 您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。当您不需要子女照顾时；当子女不需要您帮助时；当子女有能力购房时；当自己有房居住时；当家庭关系紧张时；当子女结婚成家时；再婚；其他（请注明）_。（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至 A25 题继续回答）A21 您是否退休？是；否；没有资格。A22 您配偶有社会养老保险吗？有；没有。A23 您
5、配偶的生活能自理吗？完全能自理；部分能自理；不能自理。A24 就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？能；基本能；不太能；不能。（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至 B1 题继续 回答）A25 以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列） 。题 目第一个孩子第二个孩子第三个孩子第四个孩子性别：男；女。出生年份（年）3题 目第一个孩子第二个孩子第三个孩子第四个孩子与您的居住距离：同住；同一社区；同一街道；南京主城区内；南京郊区或郊县；江苏省内；江苏省外。经济状况如何：非常好；较好；一般；较差；非常
6、差。、 需求情况（一）经济方面B1 您现在感到家庭经济压力大吗？很大；较大；一般（请跳至 B3 题）；较小（请跳至 B3 题）；很小或几乎没有（请跳至 B3 题）。B2 如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。家庭开支；个人养老；个人医疗费用；子女/孙辈教育；子女家庭开支；父母医疗费用；父母养老；其它（请注明）_。B3 您需要经济上的帮助吗？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B4 您需要子女给予您经济支持吗？非常需要；比较需要；一般；不太需要；根本不需要。B5 您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？非常需要；比较需要；一般；不太需要；根本
7、不需要。B6 您是否需要社区给您提供经济帮助？ 很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B7 您是否需要政府给您提供经济帮助？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B8 您希望由谁给您提供经济来源？（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。自我；配偶及子女；亲友和邻居；保姆及钟点工；社区；政府；志愿者；其它（请注明）_。B9 您还需要得到来自哪些方面的经济帮助？4（二）生活方面B10 您的日常生活主要由谁来照料？（多选题） 自己；配偶；子女；父母；亲戚；朋友；家政服务（如保姆、钟点工等） ；社区服务中心；养老院；其它（请注明）_；没有人。B11 您在下列生活中的哪些方面需要帮助？（
8、多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。打扫卫生；洗衣服；做饭；洗澡；维修电器；外出购物；外出办理其他事务；其它（请注明）_。B12 您是否需要社区给您提供必要的生活帮助？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B13 您需要社区提供的服务有哪些？（多选题） 设立家庭病床；设立生活用品供应点；设立针对老年人的饭菜供应；安装应急救助铃；介绍保姆或钟点工；其它（请注明）_。B14 您是否需要政府给您提供必要的生活帮助？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B15 您希望政府以何种方式提供生活帮助？（多选题） 提供无偿的生活服务；免费发放购买服务的代金券；提供有偿的生活服务；其它（请注明
9、） _。B16 您希望由谁给您提供生活帮助？（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。自我；配偶及子女；亲友和邻居；保姆及钟点工；社区；政府；志愿者；其它（请注明）_。（三）情感及心理方面B17 您的身体状况是否会给您带来心理上的压力？很大压力；较大压力；一般；较小压力；很小或几乎没有压力。B18 您的经济状况是否会给您带来心理上的压力？很大压力；较大压力；一般；较小压力；很小或几乎没有压力。B19 您是否有失落感？经常；较多；一般；较少；很少或没有。B20 您是否有孤独感？经常；较多；一般；较少；很少或没有。B21 您认为您的心理健康状况如何？ 很好；较好；一般；较差；很差。B22 您需要来自
10、哪里的关心和联系？（多选排序题）：首先 ；其次 ；5第三 。配偶；子女；兄弟姐妹；亲戚和朋友；邻居；社区及街道工作人员；工作单位；政府；其它（请注明）_。B23 您是否需要社区街道给老年人组织各项活动（如文体活动、志愿者活动、旅游活动等）？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。（四）医疗需要B24 您需要医疗方面的服务吗？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B25 您需要医疗方面的经济帮助吗？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B26 您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗？存在；不存在；不清楚。B27 您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务？很需要；比较需要；一般；
11、不太需要；几乎不需要。B28 您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗？很需要；比较需要；一般；不太需要；几乎不需要。B29 您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用？非常应该；基本应该；一本；基本不应该；根本不应该。三、亲友的支持情况C1 您的子女有能力给予您经济上的支持吗？完全有；基本有；一般；比较困难；没有。C2 您的子女给予您金钱支持频率为：经常；较高；一般；较低；很低；没有。C3 2010 年您的子女给了您金钱的总数目大概为： 元C4 您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率：很高；较高；一般；较低；很低；没有。C5 您的子女会帮您做家务吗？经常；较多；一般；较少；很少或没有
12、。C6 您的子女大概多长时间给您打一次电话？一周多次；一周一次；半个月一次；一个月一次；一个季度一次；一年一次；几乎不打电话回家。C7 您大概多长时间给您的子女打一次电话？6一周多次；一周一次；半个月一次；一个月一次；一个季度一次；一年一次；几乎不打电话回家。C8 您的子女大概多久来探望您吗？一周多次；一周一次；半个月一次；一个月一次；一个季度一次；一年一次；几乎不来。C9 您大概多久去看望您的子女一次？一周多次；一周一次；半个月一次；一个月一次；一个季度一次；一年一次；几乎不来。C10 您与子女们经常聊天或沟通吗？很多；较多；一般；较少；很少。C11 您与子女们是否有共同的话题可交谈？有说不
13、完的话题；经常有话题；偶尔有；几乎没有。C12 您与子女的关系如何？亲密；较亲密；一般；较冷淡；很冷淡；说不清或不好说。C13 您是否帮子女做家务？经常；较多；一般；较少；很少或没有。C14 您帮子女做家务的内容包括？（多选题） 看家；做家务；带孩子；管理家庭开支；以上都没有。C15 您联系子女们的原因主要有（多选排序题）：首先_；其次_；第三_。需要经济资助；身体不好；工作生活无法兼顾，需要帮助；重大事情需要商量；想念子女；问候；习惯；找子女们聊天；其它（请注明）_。C16 子女们联系您的原因主要有（多选排序题）：首先_；其次_；第三_。需要经济资助；身体不好；工作生活无法兼顾，需要帮助；重
14、大事情需要商量；想念父母；问候；习惯；找父母聊天；其它（请注明）_。 四、社区、政府及其他的支持情况D1 目前，您享受到的社区服务包括：（多选题） 免费理发；设立生活用品供应点；设立针对老年人的饭菜供应；介绍保姆或钟点工；免费体检或看病等医疗服务；设立家庭病床；组织文体娱乐活动；组织春游；安装应急救助铃；其它（请注明）_。D2 您是否去社区/街道提出过要求与帮助？经常；较多；一般；较少；很少或没有。D3 您与社区/街道工作人员之间交往频率如何？7很高；较高；一般；较少；很少或没有。D4 您与社区/街道工作人员的关系如何？亲密；较亲密；一般；较冷淡；很冷淡；说不清或不好说。D5 您是否参与到社区
15、/街道开展的活动中？经常；较多；一般；较少；很少或没有。D6 社区/街道是否为老年人开展过文体活动？经常；较多；一般；较少；很少或没有。D7 社区/街道是否为老年人的活动或交流提供方便（如建立老年人活动中心）？ 有；没有。D8 您与社区/街道中老人的交往频率（如串门等）如何？很好；较好；一般；较差；很差或不来往。D9 您所在的社区/街道是否有社区医院或卫生站等医疗机构？有；没有。D10 您所在的社区/街道是否为老年人提供基本的医疗服务？有；没有。D11 您所在的社区/街道是否有养老院或托老所等养老机构？有；没有（请跳至 D14 题 ）。D12 社区/街道内的养老机构是由 开设的？私人；社会组织
16、或单位；社区；政府；其他（请注明）_。D13 您认为社区/街道内养老机构的条件如何？很好；较好；一般；较差；很差。D14 您愿意去养老机构养老吗？很愿意；比较愿意；一般；不太愿意；根本不愿意。D15 您是否得到过来自政府的经济补贴？经常；较多；一般；较少；很少或没有。D16 您是否得到过来自政府的生活帮助？ 经常；较多；一般；较少；很少或没有。D17 您是不是享有下列待遇？（多选题） 老年人优待证；高龄老人经济补贴；特困老年人救助；其他优待；以上都没有。D18 是否有志愿者给您提供上门的生活服务？经常；较多；一般；较少；很少或没有（请跳至 D21 题）。D19 志愿者一般都给您提供哪些生活服务
17、？打扫卫生；洗衣服；做饭；洗澡；维修电器；帮助购物物品；帮助外出办理其他事务；其它（请注明）_。8D20 志愿者是否会陪您聊天？是；否。D21 您是否得到过来自社会上的经济帮助？经常；较多；一般；较少；很少或没有。D22 您是否得到过来自社会上的生活帮助？ 经常；较多；一般；较少；很少或没有。老人的照顾者：与老人的关系：是老人的保姆、钟点工 是老人的子女 是老人的兄弟姐妹 是性别 年龄文化程度曾经或现在的职业社会养老保险、社会医疗保险、公费医疗或合作医疗情况 您目前的年收入大约多少？用于照顾每位老人（家中有不止 1 位老人的，请分别询问每位老人的支出金额）的支出每月约（包括衣食住行，看病）？
18、您觉得在照顾老人的过程中，有什么困难？（首先让被访者自主回答，如果答不上来，或者回答含糊，那就提示他：例如是否缺钱？是否有足够的时间？是否有足够的体力，是否需要有人一起和您分担？是否需要某些指导，例如了解老人的心态特征，学习一些护理方法，掌握一些医疗信息？） 遇到困难时，您是如何解决的？（例如找谁或哪些政府部门？哪些商业机构？他们给您提供了哪些帮助？）有哪些困难还没有解决？您希望得到谁的帮助？ 您觉得老人对现在的生活满意么？过得开心么？为什么？ 您是否考虑送家中的老人去专业的养老院养老？您觉得那里与家中相比，老人能得到什么更好的？又有什么不如在家里？ 您自己是否考虑将来进养老院？为什么（愿意进入或不愿意进入的原因）？ 如果社区里或很近的地方就有养老院，您是否愿意把老人送去？ 如果社区里有老人日托中心（向被访者解释何谓日托中心，日托中心可根据半天或全天的照顾服务，提供午饭、娱乐活动、聊天等，但晚上不可住宿，您得根据日托中心的上班时间接送老人） ，您是否愿意把老人送去？为什么（愿意送入或不愿意送入的原因）？ 养老院、老人日托中心等，您希望是政府办，还是私营？为什么？ 您觉得帮老人看病困难么？怎么难？（例如收费太贵，离医院太远，不知道该怎么选9择医院或医生，挂号太难，治疗效果往往不明显）
