1、肥胖症的多学科综合治疗模式于健春 中国医学科学院 北京协和医院基本外科摘要：肥胖症在我国及世界多国迅速增长，威胁到人类健康，引起了代谢性疾病的增长和疾病谱改变；其伴发疾病、死亡率及引发相关的社会经济问题亟待世界性关注。近年来，对于肥胖的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。对于保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者（体重指数40kg/m2）或体重指数介于 3540kg/m2 且合并肥胖相关合并症，如严重糖尿病、肥胖相关心肌病变、严重睡眠呼吸暂停、不育、影响日常生活的骨关节炎等疾病患者，选择微创腹腔镜减肥手术治疗（如可调节胃束带术等）可获得长期稳定的减重治疗效果，特别是对合并症的明
2、显治愈或预防改善作用，并最终降低死亡率。多学科综合治疗模式已在恶性肿瘤及肥胖症等多种疾病的治疗中被大多数国家和医院所采用。现代多学科优势，对于提高疾病诊疗效果和医疗服务水平，共同探讨解决边缘学科难题，促进相关学科学术水平提高，将发挥越来越重要的作用。关键词：肥胖症；多学科；综合治疗模式中图分类号：R459.3；R656 文献标志码：A 文章编号： 1000-503X（2010）01-0001-03DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.001Integrated Multidisciplinary Treatment Modalities for Obesit
3、yYU Jian-chunDepartment of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, ChinaTel/Fax：010-65296038，E-mail：yu-ABSTRACT:The rapid increase of obesity nationwide and worldwide has threatened human health and caused the increase of metabolic diseases and the changes of disease spectrum.
4、 Its co-morbidities, mortality, and relevant socio-economic issues have became global concerns. Integrated multidisciplinary treatment modalities have emerged in recent years. For severely obese patients body mass index (BMI）40 kg/m2 or obese patients (BMI 35 - 40 kg/m2) with co-morbidities such as
5、severe diabetes, obesity-associated cardiac lesions, severe sleep apnea, infertility, and osteoarthritis that affect the daily life, minimally invasive laparoscopic bariatric surgery (such as Lap Banding) can achieve satisfactory results by reducing body weight in long term, treating or preventing t
6、he co-morbidities, and ultimately decreasing mortality. Multidisciplinary treatment modalities for tumors, obesity, and other diseases have been widely adopted. This strategy may 医学论文免费下载2play increasingly important roles in improving the treatment effectiveness, upgrading healthcare services, and a
7、ddressing interdisciplinary problems.Key words：obesity；multidisplinary team; integrated treatment modalitiesActa Acad Med Sin，2010，32（1）：1-3基金项目：卫生部内分泌重点实验室资助课题 Supported by the Endocrine Major Laboratory Financial Assistance Subject of Minstry of Health肥胖症是由基因、环境及行为等诸多因素所致。随着人类生活水平不断提高，肥胖症已威胁到美国等发达
8、国家及中国等发展中国家的大众健康。肥胖症伴发疾病所导致美国人口死亡率仅次于吸烟。由于肥胖症在世界多国迅速增长，其伴发疾病、死亡率及引发相关社会经济问题等，亟待世界性关注。自 20 世纪 80 年代以来，北京地区心血管疾病和脑卒中发病率明显上升。至 2006 年，心脑血管疾病已成为北京居民的第 1 位杀手，占居民总死亡原因的 44%。2005 年流行病学调查表明：北京地区 18 岁以上成人原发性高血压患病率达 29.1%，高脂血症患病率高达33.2%，糖尿病患病率为 6.6%；57.7%的男性居民吸烟，46%的居民缺乏锻炼；超重和肥胖者占 49.6%1 。 肥胖已成为仅次于吸烟的致死原因。预测在
9、未来 10 年，我国肥胖人群将会超过 2 亿，肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。肥胖症的多学科综合治疗模式肥胖症的定义和分级 肥胖是指人体中脂肪积聚过多，男性体内脂肪通常为15%20%，超过 25%为肥胖，介于 21%25%间为边缘状态；女性体内脂肪通常为25%30%，超过 33%为肥胖，介于 31%33%间为边缘状态2 。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖两类：通常意义上的肥胖都是指单纯性肥胖，主要原因是糖类及动物性脂肪摄取量超过人体消耗量，人体把多余物质转化为脂肪储存在各组织及皮下，常伴随内分泌等系统的变化。男性脂肪一般沉积在腹部，女性则多沉积于臀部和大腿上部等。继发性肥胖是伴随着
10、某些疾病发生的，如垂体性肥胖、胰岛性肥胖、甲状腺机能低下性肥胖等。肥胖判断标准 目前采用体重指数（ body mass index，BMI）作为判定指标，计算公式为： BMI体重 (kg) /身高 2 (m2) 。根据世界卫生组织标准： BMI 在 2529.9kg/m2 间为级超重，在 3039.9kg/m2 间为级超重或称肥胖，在 4050kg/m2 间为级超重或医学论文免费下载3称病态肥胖或重度肥胖，BMI50kg/m2 为超级肥胖2 。2006 年中国营养学会颁布的中国成年人超重和肥胖症预防控制指南 3及 2007 年中国居民膳食指南 4规定：BMI25kg/m2 为肥胖，该标准较为适
11、合亚太地区的人口。肥胖相关疾病 当体内脂肪过度堆积分布于内脏或腹壁皮下等部位，可引起一系列代谢变化和临床问题，如原发性高血压、高脂血症、心脑血管疾病、胆囊结石、型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、胃食管反流、骨关节炎、不育症和抑郁症等5多学科综合治疗模式必要性近年来，肥胖发病率的迅速增加，引起了代谢性疾病的增长和疾病谱改变。对于肥胖的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。微创腹腔镜技术的发展，使保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者（BMI40kg/m2）或 BMI 介于 3540kg/m2 间且合并肥胖相关合并症，如严重糖尿病、肥胖相关心肌病变、严重睡眠呼吸暂停、影响日常生
12、活的骨关节炎等疾病患者，可选择进行微创腹腔镜减肥手术治疗，如胃束带、胃减容（袖状胃切除） 、胃肠短路手术等；如合并胆囊结石，还可同时行腹腔镜下胆囊切除手术。微创腹腔镜减肥手术不仅减重效果明显，可获得长期稳定的减重治疗效果，还能明显治愈或预防改善合并症（如改善或治愈糖尿病） ，改善患者体内诸多激素水平，并最终降低死亡率。但有严重酗酒史、处于精神病发作期和器官疾病功能障碍末期患者，则属手术减肥禁忌。由于传统单一学科治疗已无法满足患者整体治疗阶段需要，单纯综合治疗体系也无法为患者提供全方位诊疗方案，而且随着科学技术进步，临床学科逐步分工细化，专业化程度更加突出，各个学科的发展和技术进步日新月异，其他
13、学科难以了解或替代；因此，需要采取多学科综合治疗模式，多学科团队成员在工作中平等互助、互相补充，最大程度发挥各学科团队成员的学科优势。多学科综合治疗模式实施临床多学科工作团队（multidisplinary team，MDT）是两个以上相关学科组成的工作组，针对某种疾病，如恶性肿瘤等，进行定期定时临床讨论，提出临床治疗方案。在欧美等医疗资源相对集中的发达国家，MDT 模式已成为医院医疗体系的重要组成部分。在重度肥胖患者，特别是合并症较多的患者治疗中，特别需要多学科综合治疗模式，医学论文免费下载4包括：营养科、运动医学科、内分泌科、胃肠外科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科
14、、消化科、骨科和妇产科等，并采取如下形式：(1)多学科专家联合门诊：对于门诊患者，可采取相关多学科专家联合门诊，以避免患者反复挂号、治疗意见不统一和缺乏连续性等缺点。 （2）多学科会诊讨论：对于住院或手术患者，通过多学科会诊讨论，制订出最合理的诊疗流程和治疗方案。 （3）多学科随诊和宣教：对于老患者应进行长期随诊，定期复查和宣教工作。 （4）召开多学科相关研讨会，多学科成员进行经验交流和学术研讨。总之，多学科综合治疗模式已在恶性肿瘤及肥胖症等多种疾病的治疗中被大多数国家和医院所采用。现代多学科优势，对于提高疾病诊疗效果和医疗服务水平，共同探讨边缘学科难题，促进相关学科学术水平提高，将发挥越来越
15、重要的作用。参 考 文 献1贾晓宏.京城成人 49.6%超重和肥胖心脑血管病死亡率最高N/OL.北京晚报. 2009-09-28. http:/www. shtml. 2Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, et al.Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass indexJ.Am J Clin Nutr, 2000, 72(3):694-701.3中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成年人超重和肥胖症预防控制指南M.北
16、京：人民卫生出版社, 2006.4中国营养学会.中国居民膳食指南M. 拉萨：西藏人民出版社，2008.5Pi-Sunyer FX.Cormorbidities of overweight and obesity: current evidence and research issuesJ. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31(11 Suppl):S602-S608.体重指数和腰围用于肥胖的营养评定于 康 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730摘要：本文介绍了体重指数和腰围在肥胖营养评定中的价值和局限性,并强调将二者结合用于评定肥胖的
17、重要性。关键词：肥胖；体重指数；腰围中图分类号：R459.3 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0004-医学论文免费下载503DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.002Application of Body Mass Index and Waist Circumference forNutritional Assessment among Obese IndividualsYU KangDepartment of Clinical Nutrition，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 10
18、0730，ChinaTel: 010-65295550，E-mail: ABSTRACT:This article outlines the clinical values and limitations of body mass index and waist circumference for nutritional assessment among obese individuals and emphasizes the importance of combining these two parameters for diagnosis of obesity. Key words:obe
19、sity；body mass index；waist circumferenceActa Acad Med Sin，2010，32（1）：4-6肥胖患者一般特点为体内脂肪细胞体积和数量增加，导致总体重超标和总体脂（total body fat，TBF）占体重百分比（TBF%）异常增高，并在某些局部（如腰部等）过多沉积脂肪。如果脂肪主要蓄积于腹壁和腹腔内，则称为中心性或向心性肥胖，是导致多种慢性疾病的重要危险因素之一1 。对肥胖患者进行营养评定的目的是判定肥胖程度和类型2 。目前公认的对肥胖患者的营养评定方法包括体重指数（body mass index，BMI）法、理想体重法、腰围及腰臀围比值法
20、、人体组成法和皮褶厚度法等3 ，上述方法各有利弊。对人体外表的观察通常可大致估计肥胖及消瘦程度，适用于初筛，但无法定量。在临床实践中和流行病学调查中，判定肥胖程度最实用的人体测量指标是 BMI 及腰围。其他方法，如采用磁共振成像和多频生物电阻抗分析等可较为精确地测定 TBF%，但所用仪器相对较为昂贵，限制其应用于大规模调查。皮褶厚度法因测量误差较大已较少使用。本文重点介绍了 BMI 及腰围在肥胖判断中的价值和局限。BMI 判定BMI 是一种计算身高别体重的指数，其计算公式为：BMI=体重(kg)/身高 2(m2)。判定医学论文免费下载6标准：(1)体重过低：BMI60kg/m2）减重效果确切，
21、疗效持久。LBPDDS 围手术期死亡率为 1%，并发症发生率为 5%。远期并发症包括倾倒综合征，腹泻，维生素、微量元素、营养物质特别是蛋白质缺乏。每日需补充 7580g 蛋白质及维生素和微量元素。LBPDDS 约可减重超重部分的 70%，减少术前 BMI 的 35%。展 望我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达 3 亿，肥胖症患者高达 5 千万10 。北京协和医院 2007 年北京地区抽样调查结果显示：北京地区超重和肥胖发生率分别为36.4%和 13.5%，其中相当一部分患者需要外科治疗11 。Buchwald 等12研究显示：减重手术后糖尿病治愈率达 76. 8%，改善率达 86%；高脂
22、血症缓解率超过 70%；原发性高血压治愈率达 61.7%，改善率达 78. 5%。外科手术可有效控制肥胖人口数量，减少肥胖并发症，提高肥胖患者的生活质量，延长寿命；因此，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景。我国目前尚缺乏系统的肥胖多学科综合治疗体系及规范，制订符合中国国情的手术指征及诊疗规范，提高疗效和降低并发症，完善肥胖症手术医疗准入制度任重而道远。参 考 文 献1中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会外科手术学学组. 中国肥胖病外科治疗指南(2007)J. 中国实用外科杂志, 2007, 27(
23、10):759-762.2Kuzmak L, Thelmo W, Abramson D, et al. Reversible adjustable gastric banding, surgical techniqueJ. Eur J Surg, 1994, 160(10):569-571.3Belachew M, Legrand M, Vincent V, et al. Laparoscopic adjustable gastric bandingJ. World J Surg, 1998, 22(9):955-963.4Mason EE, Ito C. Gastric bypass in
24、obesity J. Surg Clin North Am, 1967, 47(6):1345-1351.5Alden JF. Gastric and jejunoileal bypass. A comparison in the treatment of morbid obesityJ. Arch Surg, 1977, 112(7):799-806.6Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, 医学论文免费下载30Roux-en-Y: preliminary report of five casesJ.
25、Obes Surg, 1994, 4(4):353-357.7Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 casesJ. Obes Surg, 2001, 11(3):276-280.8Gagner M, Steffen R, Biertho L, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding with duodenal switch for morbid obesity: technique and preliminary resultsJ. Obes
26、 Surg, 2003, 13(3):444-449.9Mason EE. Vertical banded gastropalsty formorbid obesityJ. Arch Surg, 1982, 117(5):701-706.10武阳平,马冠生. 中国居民的超重和肥胖流行现状J. 中华预防医学杂志, 2005, 9(5):316-320.11康维明, 柳欣欣,张杰石. 北京地区体检人群血糖异常发生率及其相关因素分析J. 肠外与肠内营养, 2009, 16(3):129-132.12Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric
27、 surgery: a systematic review and meta-analysisJ. JAMA, 2004, 292(14):1724-1737.重症肥胖患者减重手术的围手术期管理及随访马志强，于健春，康维明，史冬雷中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730通信作者：于健春 电话/传真：010-65296038，电子邮件：yu-摘要：重度肥胖患者常合并有肥胖相关疾病，与一般接受外科手术患者相比，需要更为全面的评估和准备。本文着重阐述重度肥胖患者围手术期的诊疗流程、各相关科室的术前评估和准备，术后处理及随访。关键词：重症肥胖；围手术期管理；减重手术中图分类号：R459.3；R656 文献标志码：A 文章编号： 1000-503X（2010）01-0020-03DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.006Perioperative Management and Follow-up of Bariatric Surgery for Severe ObesityMA Zhi-qiang, YU Jian-chun, KANG Wei-ming, SHI Dong-lei
