1、 1/10 陕西兴化 化学股份 有限公司 员工基本 医疗保险管理 制度 目 录 第一章 总 则 第二章 基本医 疗保险费的筹集和管理 第三章 基本医 疗保险基金的构成和使用 第四章 基本医 疗保险的医疗管理 第五章 异地安 置人员的医疗管理 第六章 大额医 疗补助办法 第七章 医保 IC 卡 的管理 第八章 附 则 2/10 第一章 总 则 第一条 为保障职工基本医疗，落实 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号）和陕西省人民政府 关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知（陕政发19999 号）精神，根据咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（咸政办发2007
2、222 号）、关于咸阳市城镇职工基本医疗保险有关政策的补充通知（咸政办发2008192 号）、关于调整咸阳市城镇职工医疗保险有关政策的通知（咸人社 发2010018 号）等 相关规定，结合我公司实际情况，特制定本管理制度。第二条 本公司参加咸阳市城镇 职工基本医疗保 险社会统筹，兴 平市医疗保险经办中心统一管理。第三条 本制度适用于本公司在册的全员劳动合同制员工及退休人员。第四条 老 红 军、离 休 人 员、六 级 以 上 革 命 伤 残 军 人 以 及 符 合 劳 人 险19833 号文件规定的建国前参加革命工作 享受离休待遇的 退休老工人，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗保险待遇仍按原管理办
3、法执行。第二章 基 本医 疗保 险 费的筹集 和管理 第五条 基本医疗保险费（以下简称保险费）由公司和员工个人共同缴纳，公司 按上年度 在职 员 工工资总额的 6%和 退休 人员 基本 养老金 总额 的 4.2%合计缴费。员工个人 按 本人 上年度月 工资 总额 的 2%缴费，退休人 员个人不缴纳基本医疗保险费。第六条 新增员工应在起薪次月 办理参保手续，并以本人当月工 资收入作为缴费基数。3/10 第七条 员工的个人缴费基数低 于全市上年度 在 岗职工 平均工资 60%的，单位和个人均以 60%为基数缴纳；员工个人缴费基数高于全市上年度 在岗职工 平均工资 300%的，单位和个人均以全市上年
4、度 在岗职工 平均工资的 300%为基数缴纳。超过 300%以上部分，不再作为缴纳医疗保险费 的基数。第八条 员工个人缴纳的医疗保 险费由 各单位 代 扣代缴，由 兴平 市 医疗保险经办中心统一管理。第九条 保险基金当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息；个人帐户的本金和利息归个人所有，自主使用，超支不补，结余滚存，可以结转使用，可以 转移和 继承，调离本 统筹地区 时退还个人。第三章 基 本医 疗保 险基 金的 构成 和使 用 第十条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。第十 一条 员工个人缴纳的
5、 医疗 保险费全部记入个人帐户，单位缴纳的 医疗保险费，一部分按职工年龄段确定 划入个人账户，即退休职工为本人年 基本养老金的 3.1%，50 岁以上的员工为本人年工资总额的 3%（含个人缴纳的 2%，下同），35 岁至 50 岁的员工为本人年工资总额的 2.9%，35 岁以下的员工为本人 年工资总额的 2.6%。剩余部分用于建立社会统筹基金。第十二 条 统筹基金与个人帐户分别核 算，不能互相挤占。统筹基金用于支付规定病种的住院费用和部分慢性病的大额费用；个人帐户用于支付基本医疗范畴内的门诊医疗，定点药店自购药品等未列入统筹基金支付范围的医疗费。个人帐户 用完的 由员工 个 人承担。4/10
6、第十三 条 设立统筹基金起付标准和最高支付限额。住院费用使用统筹基金支付，按定点医疗机构等级设定起付标准金，参保 员工每住一次院，需自付一次起付标准金。具体标准如下：咸阳市定点医疗 机构住院起付标准金 定点医疗机构级别 起付标准金（元）第一次 住院 第二次 住院 第三次 及以上 住 院 三级 740 620 500 二级 460 340 200 一级（含挂社区医疗卫生服务中心的一级）260 190 120 社区医疗卫生服务中心 200 130 60 咸阳市基本医疗保险统筹基金支付最高限额为 3.5 万元。第 十四 条 参保员工一 个参保 年度内 超过基 本医 疗保险 统筹基 金最高 支付限额的
7、部分，基本医疗保险基金不再支付，由大额医疗补助支付。第 十五 条 参保 员工每 一次住 院可纳 入基本 医疗 保险统 筹基金 支付的 医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下部分，由基本医疗保险统筹基金和员工个人分担。员工个 人负担比例 按就诊医院等级 确定，其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。员工个人负担比例如下：定点医疗机构级别 住院自负比例 5/10 在职员工 退休员工 三 级 10%8%二 级 8%6%一 级（含挂社区医疗卫生服务中心的一级）6%4%社区医疗卫生服务中心 6%4%第十六 条 统筹基金使用严格限制在咸阳市基本医疗服务范围、项目、设施和基本用药目录、
8、费用开支范围执行，超出部分，员工个人自付。第四章 基 本医 疗保 险的 医疗 管理 第十七 条 基本医疗保险实行定点医疗机构和 定点药店管理。我市定点医疗机构有：兴平市人民医院(二级)、秦岭医院(二级)、妇幼保健院(二级)、陕建十一公司职工医院(二级)、四 零八职工医院(二级)、中医医院(二级)、一四五医院(二级)、铁一局 电务处职工医院(一级)、陕西玻璃纤维厂职工医院(一级)、西城医院(一级)。我市以外的定点医疗机构有：陕西中医学院附属医院(三级)、咸阳市中心医院（原咸阳市第二人民医院）(三级)、铁二十局同景医院(三级)、陕西省核工业二一五医院(三级)；省级医院有：陕西省人民医院(三级)、西
9、安交通大学医学院第一附属医院(三级)、西京医院(三级)、唐都医院(三级)、长安医院(三级)、高新医院(二级)；肺结核医院：陕西省结核病院（专科医院）；精神病医院：新周精神病院（专科医院）、咸阳市 精神 病专科医院（专科医 6/10 院）、西安市精神卫生服务中心（专科医院）。我市的定点 药店为市内所有医保定点刷卡药店。第十 八条 参保员工 可持 医保 IC 卡和医院处方到定点药店购药，或根据自身病情到定点药店选购非处方药品，其费用从本人医保 IC 卡个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完的由参保员工个人承担。第十 九条 参保员工在市内定点医疗机构门诊就医，其费用凭 医保 IC 卡直接与定点机构结算
10、，从个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完的由参保员工个人承担。第二十 条 参保员工在本市定点医疗机构需住院治疗时，持本人医保 IC 卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合基本医疗保险病种目录的，出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金按相关政策规定支付，用医保 IC 卡直接结算。第 二十 一 条 参保员工 患病因 所住定 点医疗 机构 条件所 限或因 专科疾 病需要转往本市其它定点医疗机构或专科定点医疗机构治疗，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间互相转院，只限于转出
11、定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。第二十二 条 转院时，必需由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经兴平市 医疗保险经办中心审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。其费用个人先全额垫付，治疗结 束后，持正式有效票据、住院 病历 复印件（加盖 骑缝公 章）、住院 费用 明 细单、诊断证 明、医保 IC卡到兴平市 医疗保险 经办中心 按咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法 7/10 相关政策规定 审核报销。第二十 三条 基本医疗保险基金不予支付的范围（一）打架、斗殴、酗酒、自杀
12、、自残、性病、美容、交通肇事等所发生的医疗 费用；（二）出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间发生的医疗费用；（三）员工在市内未持 IC 卡就诊所发生的医疗费用（门诊特殊病除外）；（四）其它 基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行；（五）员工因工伤、生育发生的医疗费用，不在 本办法之列，分别按工伤保险和生育保险有关规定执行。第五章 异 地安 置人 员的 医疗 管理 第二十四 条 异地人员 指 如下人员：（一）参保职工退休（含退养）后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；（二）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱
13、产学习半年以上）工作人员（由公司人力资源 管理部门 出具证明）；（三）公差、公休、探亲的在职职工（由公司人力资源 管理部门 出具证明）。第二十五 条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择三所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（一、二、三级各一 家）就医，所选择的定点医疗机构满一个参保年度可变更一次。第二十六 条 异地人员中的退休、退养人员由公司填写 退休后异地安置人 8/10 员登记表，异地参保员工本人完善陕西省咸阳市异地安 置人员基本情况登记表 两份，一份留存公司，一份随 退休后异地安置人员登记表 一起报兴平市医保中心。第二十七 条 异地人员确因所选定点医疗机构
14、条件所限制，需要到异地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。第二十八 条 异地人员门诊医疗费凭正式有效票据、门诊病历到 兴平市 医疗保险 经办 中心用医保 IC 卡从个人帐户中支付，个人帐户资金用完的由参保员 工个人承担。第二 十九条 异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凡符合我市病种目录规定的病种，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）住院费用明细单、诊断证明、单位证明、医保 IC 卡等到兴平市 医疗保险 经办中心 按咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法相关政策规定 审核报销。第六章 大 额医 疗补 助办 法 第 三十
15、 条 参加基本医 疗保险 的单位 和员工 必须 同时参 加大额 医疗补 助保险。第三十一 条 大额医疗补助缴费标准为 每人每月 8 元（含退休人员），原则上由参保职工个人负担，单位代收代缴。第三十二条 本公司大额医疗补助月缴费标准为 公司缴纳 5 元，个人缴纳 3元，于每年年 检时 一次性 足额 缴纳全年费用。参保单位 未按时足额缴费的，全体参保职工不得享受本年度大额医疗补助待遇。第三十 三条 大额医疗补助最高支付限额为 12.5 万元。9/10 第三十 四条 大额医疗补助主要解决 以下 费用：(一)一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，12.5 万元(不含基本医疗保险统筹基
16、金最高支付限额部分)以下的医疗费用；(二)基本医疗部分支付费用项目中未支付的部分费用；(三)部分开展的 高 新技术项 目的符合 基本医疗 保险政策 规定的住 院医疗总费用；(四)心脏激光打孔、抗肿瘤 细胞免疫 疗法和中 子治疗项 目的符合 基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；(五)门诊大额慢性病应由医疗基金支付的费用；(六)门诊特殊病应由医疗保险基金支付的费用；(七)精神病在定点 医疗机构、结核病 在专科定 点医疗机 构住院所 发生的符合基本医疗政策规定的住院医疗费用。第三十 五条 在市内定点医疗机构、在市外指定医疗机构或异地人员在异地定点医疗 机构 发生的 符合基 本医疗 保险政 策规 定
17、的住 院医疗 费用进 入大 额医疗补助部分按 咸阳市城镇职工大额医疗补助办法执行。第 三十 六 条 参保员工 转院及 异地住 院的符 合基 本医疗 保险政 策规定 的医疗费用由大额医疗补助基金支付时，所需费用先由个人全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院证明、住院病历复印件（加盖骑缝公 章）、住院费用明细单、诊断证明、单位证明等必要资料 经 兴平市 医疗保险经办 中心审核后按 咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法 相关政策规定报销。第七章 医保IC 卡的 管理 第三十 七条 医保 IC 卡 个人账户资金 用于 支付 门诊和定点药店 费用，挂号 10/10 费、诊疗费由员工个人自付。第三十
18、 八条 参保员工调往 本统筹地区 外工作，可在 公司 人力资源 管理部门开具证明，到兴平市 医疗保险经办 中心办理有关销 卡手续；在本统筹 范围内 调动工作，可 办理转移 接续手续。第三 十九条 参保员工死亡后，其个人帐户有余额的，可在 公司 人力资源 管理部门 开具证明，到兴平市 医疗保险经办 中心办理销卡或继承手续。第四十 条 参保员工不慎将医保 IC 卡 丢失或损坏，应及时向公司人力 资源管理部门 或兴平市 医疗保险经办 中心挂失，申请补换。挂 失后 3 日及以前医保IC 卡 中个人帐户资金被他人 冒用所发生的费用，由员工个人负责。第四十一 条 医保 IC 卡由 员工 本人 妥善保管，仅用于参保员工本人使用，不得转借。参保员工若将本人 医保 IC 卡借给非参保人员使用的，除追回所发生的医疗费用外，并冻结借卡人 IC 卡一 年并通报批评。第八章 附 则 第四十 二条 本制度 如与各级政府相关法规相悖，适时修改。第四十 三条 本制度由 公司 人力资源 管理部门 负责解释。第四十 四条 本制度 自公布之日起施行，公司原 员工基本医疗保险管理制度同时废止。陕西兴化化学股份有限公司董事会 2021 年3 月
