1、特殊需求學生轉介表-10R 學校:_基 _市_正濱_國民中學 級:_ 姓名：_ 出生月日:_月_日 實際齡:_歲 轉介者:_ 請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情 形，勾選出該生可能有的適應況，請在下九項每一大項中，請盡勾選適合 的所有項目，可以複選。如果沒有適合的項目，至少勾選一項，務必考慮勾選有 網底的題目），題末註有*者，請務必填寫。但請閱所有項目，以免遺。 一、生方面(請盡勾選適合的所有項目，可以複選) l.身體況長期佳，常因病請假或缺課 2.由醫院診斷現患有慢性疾病(_病) 3.曾患過重大疾病(_病_歲時患) 4.生動作發展較一般孩子明顯的遲緩 5.體質特別
2、差，無法在一般教室（需要那些調整？ ） 6.生況與一般同齡孩子差大(或差多健康) 二、感官動作方面(請盡勾選適合的所有項目，可以複選) 7.已有身心障礙手冊(程:_，別:_) 8.有嚴重視問題（型： 近視， 遠視， 其他 ） 9.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 10.發音清楚，或聲調對 11.經常要別人大聱話或請人靠近一點再重一遍 12.經常會跌倒或碰撞東西 13.動作明顯的比一般同學慢很多 14.大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部細動作的工具 15.大會(或很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動 16.太會獨走，需要椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 17.
3、感官動作方面的發展與一般同齡孩子差大，甚至好 三、學業表現方面(請盡勾選適合的所有項目，可以複選) 18.整體學業成績長期(一學以上)為全班最後五名 19.部份科目長期(一學以上)為全班最後五名 20.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上到全班倒 21.整體學業成績自_級起突然劇，從此一蹶振22.部份學科(_科)自_級起遽，從此一蹶振 23.會注音符號 24.會認字，或會認的字很少(比一般同學少很多) 25.無法課本或考卷明 26.閱暢 27.無法解課文大意或複述閱內容的重點 28.會抄寫但知字彙意義 29.寫字困難，仿寫或抄絡簿有困難 30.會寫出完整通順的子(尚未教到者，請在此打X) 31
4、.會分，如依據顏色、大小或形等性質區分 32.會一對一的 33.只能背出20以下的字 34.需要手指協助運算加減 35.會加減運算，但會解應用問題 36.會加減，但會乘除(尚未教到者，請在此打X) 37.會加減乘除的運算，但會解應用問題(尚未教到者，請在此打X) 38.雖然學過小、分，但小、分或比的概差，會運用(尚未 教到者，請在此打X) 39.請務必選答此題。該生現有之學業表現大致如何？請依各項勾選： * 整體學業：中等以上 全班平均左右 中下到最後30% 全班最後15% 學科：中等以上 全班平均左右 中下到最後30% 全班最後15% 國語科：中等以上 全班平均左右 中下到最後30% 全班最
5、後15% 四、學習能方面(請畫勾選適合的所有項目，可以複選) 40.學習速緩慢，明顯的比一般同班同學較差 41.記憶差，記住當天師或父母的交代 42.注意差持續專心任何活動 43.組織差，話或做事顯得，沒有重點與組織 44.解能差，常清楚抽象或較複雜的符號或詞彙 45.學習能在同事物表現差很大，對某些科目或事物表現得特別好(與 一般同學相比在中等以上) 46.記憶好,尤其是對自己感興趣的事物 47.學習能大致與一般同齡的同學差多，甚至好 五、口語能方面(請畫勾選適合的所有項目，可以複選)48.口語能表達差，無法與師或同學溝通 49.聽話解能差，常抓到師或同學話的重點 50.太能和別人閒談，太能
6、接續別人的話題 51.話清楚，一般人聽得憧 52.喜歡聽人講解，聽課比自己看書學習時顯得專心 53.經常重複簡單的詞彙或短 54.會主動表達自己的需求 55.口語能與一般同齡的同學差多 、團體生活方面(請盡勾選適合的所有項目，可以複選) 56.上課經常會隨意開座位或教室 57.上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡 58.無法與團體活動(遊戲、比賽) 59.喜歡一個人獨處或自己玩 60.下課經常一個人，沒有人和他玩 61.上課會出聲、走動或作別人而影響教室學習 62.愛頂嘴，公開頂撞師長的指示 63.經常交作業、或做掃地工作 64.會蹺課、逃家、或逃學 65.霸道，經常要別人讓他，能忍受同學的一樣或打
7、擾 66.班上大多同學討厭他，會拒絕與他同座或在一起 67.在學校與同學相處方面和一般同齡孩子差多 七、個人生活適應方面(請盡勾選所有適合的項目，可以複選) 68.髒、無法維持個人衛生 69.會自穿脫衣服 70.會自上廁所，會遺或大在褲子上 71.應變能差，經常會隨著情境調整自己的為或態 72.動作速經常跟上教室(或班級團體)的活動腳步 73.會自由教室到廁所、社或學校內其他的地方 74.上課鐘響經常會自回教室 75.經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業 76.經常遺失個人物品，會保管自己的東西 77.在學校所從事的活動(休閒或社交活動)比一般同學少很多 78.對於環境預期的變化（如調
8、課、換座位）會有明顯適應的反應 79.可以像一般同齡的同學照顧自己 八、為情緒適應方面(請盡勾選所有適合的項目，可以複選)80.情緒表達適當，和情境合 81.退縮、膽子很小 82.脾氣很大，經常會生很大的脾氣、罵人 83.經常攻擊同學或破壞物品 84.一滿意，就會哭鬧停 85.比一般同學容緊張、焦慮 86.會保護自己，經常受同學欺負或佔小宜 87.待人處事或為舉止顯得比一般同學幼稚、成熬 88.對周遭的人或活動太有反應，好像感興趣 89.經常重複出現相同的動作、或發出相同的聲音 90.師、同學生氣或受傷時,會表現出關心或擔心的為 91.對周遭的人感興趣,但表現的很奇怪,人受 92.為與情緒表達
9、與一般同齡同性別的同學差多 九、家庭與社區方面（請盡勾選適合的所有項目，可以複選） 93.曾經長期（一以上）居住在國外或偏遠地區（國家_或地區_， 共住多久_） 94.放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導 95.放學後沒有人會監控學生的動 96.長期和父母雙親同居住在一起 （目前的監護人與孩子的關係_） 97.家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或主要家長長期失業） 98.家庭居住環境充滿好的影響（如：電動玩具店、色情或賭博業、 幫派或犯罪組織） 99.父親或母親是外國籍或原住民（父親或母親，_國或 族） 100.家庭況與一般同學差多，或是好 十、其他：上面沒有出項目，但根據您的觀察，學生還有哪些需要被關心的 問題?請盡舉於下：
