1、诊疗方案慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组前 言慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD 目前居全球死亡原因的第 4 位，世界银行世界卫生组织公布，至 2020 年 COPD 将位居世界疾病经济负担的第 5 位。在我国，COPD 同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国 7 个地区 20 245 成年人群进行调查，COPD 患病率占 40 岁以上人群的 82，其患病率之高十分惊人。为了促使社会、政府和患者对 COPD 的关注，提高 COPD 的诊治水
2、平，降低 COPD 的患病率和病死率，继欧美等各国制定 COPD 诊治指南以后，2001 年 4 月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和 WHO 共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD 的发表对各国 COPD 的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照 GOLD 于 1997 年制定了 COPD 诊治规范(草案)，并于2002 年制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南 。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对 COPD 的诊治水平，促进 COPD
3、的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对 2002 年 COPD 诊治指南的最新修订。 定 义COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身( 或称肺外) 的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV 1)用力肺活量(FVC)24 mm 的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径 50mmHg。5其他实验室检查：低氧血症，即 Pa
4、O255 可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。诊断与鉴别诊断1全面采集病史进行评估：诊断 COPD 时，首先应全面采集病史，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD 和呼吸系统疾病家族史；COPD 急性加重和住院治疗病史；有相同危险因素(吸烟) 的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起
5、头痛；要注意吸烟史(以包年计算) 及职业、环境有害物质接触史等。2诊断：COPD 的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑 COPD 的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或) 呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断 COPD 的必备条件。肺功能测定指标是诊断 COPD的金标准。用支气管舒张剂后 FEV1/FVC5 mgL 即有治疗作用；15 mg L 时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等) 、氟喹诺酮类药物(
6、环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。2糖皮质激素：COPD 稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其 FEV1 的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于 FEV155 )。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量 1.02.0 Lmin，吸氧持续时间15 hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO260 mm Hg 和(或) 使 SaO2 升至 90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。六、康复治疗康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是 COPD 患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理
7、治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳。七、外科治疗1肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部 CT 检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。2肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺
8、过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。3肺移植术：对于选择合适的 COPD 晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。总之，稳定期 COPD 的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同，关于 COPD 分级治疗问题，表 3 可供参考。COPD 急性加重期的治疗一、确定 COPD 急性加重的原因引起 COPD 加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重
9、的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似 COPD 急性发作的症状，需要仔细加以鉴别。二、COPD 急性加重的诊断和严重性评价COPD 加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和( 或) 黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或) 胸部影像异常时可能为 COPD 加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断 C
10、OPD 加重的严重程度甚为重要。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现过水肿及其持续时间，既往加重时的情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重 COPD 患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭，血流动力学不稳定等征象亦有助于判定 COPD 加重的严重程度。肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。FEV 170 mmHg，pH70mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解，甚至恶化。COPD 加重期主要的治疗方案如下。1根据症状、血气、胸部 X 线片等评估病情的严重程度。2控制性氧疗：氧疗是 COPD 加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的 COPD加重期患者氧疗后易达到满意表 4 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表组 别 病原微生物 抗生素I 级及级 COPD 急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉青霉素、 内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)、大环内酯类( 阿
