1、项目编号： (Projdect No.) CRCC 产品认证申请书Application for the CRCC Product Certification铁路产品 城轨装备 初次 扩大 第 次 复评 第 次申 请 人/ Applicant： XXXX 有限公司 产品类别/Product sort： 铁路用 XXX 填表日期/Date： 2015 年 03 月 30 日 中铁检验认证中心China Railway Test & Certification Centre申请书填写说明1 填写内容及提交文件与材料必须准确有据，不得弄虚作假；2 申请书应用碳素笔填写，字迹清晰、工整，如无某项目内容
2、时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因；3 申请人、制造商或生产厂原则上应为同一法人单位，单位名称及地址应与营业执照相一致，特殊情况下为不同法人单位时，须提供各自法人营业执照及法律关系证据；4 产品类别与 CRCC 相应认证规则名称一致，产品名称与型号按申证单元分类填写；5 随申请书一并附齐以下资料：1) 法人营业执照或登记注册证明文件及组织机构代码证复印件 1 份2) 单元内产品差异说明(附件 1)1 份3) 企业情况调查表(附件 2)1 份4) 受控质量手册及程序文件目录各 1 份5) 申请认证的产品与认证用标准的符合性检验报告每类产品各 1 份6) 体系认证证书复印件(若已获得)1
3、 份7) 产品企业标准每类/每单元产品各 1 份8) 产品或关键部件结构图/原理图/装配图/每类产品 1 套(加盖公章)9) 产品使用说明书每类产品各 1 份10) 产品在铁道行业的供货经历证明每类产品各 1 份（产品试用报告）11) 生产许可证、强制认证(指国家规定产品)证书复印件(适用时)1 份12） 认证的产品标识代码(若已获得)公告复印件或网上公告打印件 1 份13) 其他有关资料 1 份6 扩大认证申请(同一生产厂)时，需随申请书一并附齐 2)、3)、5)、7)、8)、9)、10)、11)、12)、13)；7 填写附表时如纸张不够，可自行附页，附页幅面为 A4；8 本申请书按产品认证
4、实施规则填写（企业公章复印无效），所附资料相同内容应合并，且仅需简易装订、便于修改，寄中铁检验认证中心认证综合业务部。 注：有关 CRCC 产品认证的公开文件可通过上网获取，网址为 http:/ 2 号(100081)中铁检验认证中心综合业务部电话：010-51893677 51893336，传真 010-51874594一、申请人(持证人)/ Applicant(certificate holder)注册名称/Name XXXXX 有限公司注册地址及邮编/Address and post code XXXXXXXXXXX联系人/Person to be contacted XXX电话、传真/
5、Telephone & Fax XXXXXXX电子邮件/E-mail XXXXX二、生产厂/制造商 Factory /Manufacturer where the equipment is produced注册名称/Name XXXXXX注册地址及邮编/Address and post code XXXXXXX联系人/Person to be contacted XXXX电话、传真/Telephone & Fax XXXXXXXX电子邮件/E-mail XXXXX生产地址及邮编/Address and post code(多个生产场所时，分别注明、以斜扛区分)XXXXXXX联系人/Person
6、 to be contacted XXXX电话、传真/Telephone & Fax XXXXXXXXXXXXXXXX电子邮件/E-mail XXXXXXX三、申请认证的产品情况 Product产品名称 Name 铁路用 XXX商标/商标名称 Trade Mark 无认证单元名称 Unit执行标准编号及名称Standard型号规格 Models & Specification 产品标识代码 (若已获得)XXXXX CC:DD=X: X 无XXXXX CC:DD=X: X 无聚羧酸系高性能减水剂TB/T3275-2011 铁路混凝土XXXXX CC:DD=X: X 无4、申请认证审核的质量体系标
7、准模式：GB/T19001-2008/ISO9001:2008质量管理体系 要求五、质量保证负责人/认证联络工程师姓名和职务：XXXX联系地址：XXXXXX电 话：1XXXXX 传 真：0XXXXX六、申请方确认声明 本申请人愿意 XXXXXXXXXXXXXXXXX，并在规定的时间内就上述产品的认证签订正式合同。承诺 本申请人理解 XXXXXXXX 具有合法的技术来源。在证书有效期内，按照 CRCC 有关规定，正确使用认证证书和标志；接受认证后监督，交纳监督费用；产品设计、主要工艺、产品质量、工厂条件等如有变动，保证及时通知认证中心。当产品认证证书四年有效期满，我方将提前三个月通知认证中心是否
8、进行复评。我方希望将工厂质量保证能力现场审核安排在 年 月至 月为宜。授权 XXXXXX 同志，（职务：XXXXXXXXX ）为我方代表。法人代表签名： 年 月 日（申请方加盖公章）附件 1单元内产品差异说明单元名称： 聚羧酸系高性能减水剂的性能 基本型型号：早强型/标准型/缓凝型型 号 主体结构差异说明（尺寸、功能、性能指标、关键元器件与材料）备注XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。CCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCDDDDDDD
9、 DDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD附件 2项目编号(Projdect No.)：企业调查表The Questionnaire of Factory for Product Certification申 请 人/ Applicant： XXXXXXX 有限公司 生 产 厂/制 造 商： (盖章) Factory /Manufacturer填 表 日 期 / Date： 2015 年 03 月 30 日 中铁检验认证中心编制表一 生产厂/制造商信息 Factory or Manufacturer Information（中文） XXXXX
10、X 有限公司Chinese生产厂/制造商名 称 Name （英文） XXXXXXXgy Co.LtdEnglish注册地址 XXXXXXXXXXXXXXX生产地址 山 XXXXXXXXXXX其他场所 无法定代表人 XXX 职 务 XXXXXX营业执照编号 XXXXXXXXXXX 发证机关 XXXXXXXXXXXX组织机构代码 XXXXXXXXXXXXX国有企业集体企业 个体企业中外合资企业外资独资企业台资企业企 业 性 质股份制企业境外企业其它行 业 类 别 建筑工程建材类企 业 规 模总 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 羧 XXXXXXX企业固定资产总额 XXXXXXXXXXXX
11、企业员工总数/涉及申请认证产品的员工数 XXX 人技术人员总数/涉及申请认证产品的技术人员数 X 人/XX 人作息时间：上午 8:00 -12：00 下午 1:00- 5:00 休息日：周日可否占用：可以工作区分布： 集中 分散(共分 区，相距 km)使用语言： 中文 英文 德文 法文 日文 韩文 其他：表二 企业申请认证的产品产品品种、规格及产品的注册商标（需提供商标注册文件）聚羧酸系高性能减水剂：XXXX 型聚羧酸系高性能减水剂：XXXXX 型 聚羧酸系高性能减水剂：XXXXXX 型 产品是否经过国家或铁道部产品质量监督抽查是 否抽查时间： 年 月 日有无国家或铁道部产品质量监督抽查检验报告：有 无产品的主要配套（主机厂）厂家名单：山 XXXXXXXX产品的产量及在国内的市场占有情况CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC注：表二、五、六、七、八每一类产品填写 1 份
