1、核电厂人因管理,运行部 王俊鹏,2010年12月20日,目 录 一、为什么要进行人因管理？ 二、防人因失误的基本概念 三、防人因工具介绍 四、人因失误案例分析 五、 大亚湾防人因失误的经验 六、关于人因管理的一些思考,一、为什么要进行人因管理？,我们来看看岭澳核电站2002年第2/3/4季度24小时事件单的根本原因分析下面三个表是2002年第2/3/4季度24小时事件单按原因分类分布情况如下（其中运行部门所报的事件分别占61%、63%、58%）,完全因人的基本行为规范导致的占40/%以上D209/109大修70%以上的事件为人因，实际上要高于这个百分数,挑战者号在1986年1月28日进行第10
2、次太空任务时，由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效，导致泄漏出的燃料着了火，火焰很快就扩散到了主燃料舱。在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。,人因失误是核电站安全生产管理的重要隐患。根据事故统计分析，由于人为原因而造成的事故占事故总数的70%以上，在核电行业这个比例也达到了60%。 做好防人因失误工作，对保证核电站的安全具有重要意义。,二、防人因失误的基本概念,关于人的失误有如下几点基本理念： 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误； 失误通常不是本人的主观愿望； 可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的； 个人行为受到
3、组织、制度和管理水平的深刻影响； 理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生。,旧理论和新理论的比较,基于个人的模型 传统观念认为个人是“引起”事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。 假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一。 利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。,旧理论和新理论的比较,基于系统的模型 认识到整个体制对错误的形成都有贡献 承认组织文化、人系统接口的设计以及环境要素会为“潜在失误”创造条件 “潜在失误条件”会诱发人员犯错 认识到个人的局限性，个人犯错是不可避免的 因此，构
4、建体制时应当预见到个人犯错的可能性并努力减轻其引起的后果,人因应用于整个工作循环,设备以及流程的设计,执行，起作用的人为因素,防人因工具的使用,管理：持续改进人因管理,人因管理的目标,通过人因管理，使工作人员在日常的工作中有意识、自觉地采用防人因失误工具，以有效地控制或避免人因失误的产生。,人因失误的3种类型 Resmussen & Jensen 于1974年提出的关于人因失误分类的理论：技能型失误，程序型失误以及知识型失误。理解三种失误类型需要具备对于人的思维过程的专业知识。 技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力
5、未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。,以上三种失误分类理论对于减少人因失误显得非常重要，因为需要针对不同的失误类型选择不同的预防失误的工具。失误的类型取决于当事人执行任务时的思维模式，不取决于所执行的任务。 知识型任务
6、发生失误的概率高于程序型任务，程序型任务发生失误的概率高于技能型任务，但事件的严重程度不取决于失误类型，三种失误类型均可能导致后果严重的事件； 员工经常犯的是技能型错误，班组长经常犯的是程序型和知识型错误，经理经常犯的是知识型错误。,人因失误的3种类型,熟悉度,基于知识型,基于程序型,基于技能型,理解错误,疏忽,理解偏差,绩效模型,过错类型,专 注 度,低,高,低,高,三类失误的比较,三类失误的共同特点,失误类型是根据个人知识、技能、经验及其精神状态划分，而不是取决于活动本身； 失误后果的严重性不是简单地体现在失误的类型上，如单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的程序型或者知识型失误； 防范措施
7、、纠正行动或行为训练的有效性，要与具体行为模型紧密结合。,人因失误十大陷阱及影响,防人因失误理念（1/3）,个人犯错,设计缺陷,规程缺陷,组织缺陷,防止人因失误理念之一 纵深防御，构筑防人因失误立体系统,事件,多一些屏障 少一些失误,防人因失误理念（2/3）,时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新情况 休假后第一个工作日 醒来后半小时 指令模糊或有误 过于自信 沟通不准确 工作压力过大,人因失误的10大陷阱,防止人因失误理念之二 要从组织层面 设法消除陷阱,防人因失误理念（3/3）,防止人因失误理念之三 减轻和限制人因失误导致的后果,防人因失误策略（1/3）,解决关注度不够引起的人因失误，如：
8、疏忽 自信自满 精神状态不佳,明星自检,从组织层面考虑,从个人层面考虑,针对技能型人因失误的纠正措施,防人因失误策略（2/3）,解决程序型人因失误，如： 不执行规程 执行错误规程 不理解程序,工作规范化 （职业标准）,针对程序型人因失误的纠正措施,防人因失误策略（1/3）,解决熟悉度不够引起的人因失误，如： 无章可循 过程复杂 第一次做,提高解决问题的技能,不明确时停下来,针对知识型人因失误的纠正措施,三、防人因工具介绍,3.1 对各级人员防人因的要求 对经理层：减少人因失误的五大工具为：明确的使命、目标和管理高标准；为所有员工提供的知识和技能培训；组织各层良好的横向沟通；简化的日常活动工作过
9、程；浓厚的自我完善的文化氛围；,对班组长：减少人因失误的六大工具为：工作计划和准备，任务分配，工前会和工后会，现场介入和工作监督，当即对于标准的坚持，沟通和协调。做到： 尽快消化和掌握交接班内容 明确当班任务并在班前会分配任务 根据人员的能力和状态安排任务 确保操作人员有时间理解任务 保证执行困难任务人员能够专心致志 保留有能力的机动人员响应突发情况,要求操作人员提前准备文件 确保操作人员理解工作任务 明确本次操作关键点 明确操作失误的风险和后果 提示与本操作相关的经验反馈 确定应变或恢复措施 坚持落实操作验证制度 监护操作：失误后有立即后果的操作 独立验证：失误后有长期后果的操作 鼓励操作人
10、员提出疑问 确保主控室和隔离办的信息沟通 观察操作过程并识别和纠正行为偏差,具体在如下方面：第一，重视交接班、班前会和任务分配。尽快消化和掌握交接班内容，明确并且预测当班任务。将已经明确的任务在班前会上公开分配到位，做到人人有事可做，但人人都有时间准备和理解任务。根据人员的能力和状态安排任务，解决疑难问题人员免除杂务，使其专注于所做的工作。保留有能力的机动人员应付临时任务和响应突发情况。 第二，重大操作前召开交底会。明确本次操作的关键点，回顾或提示与本操作相关的经验反馈，确保操作人员理解将要进行的工作任务，以及操作失误的风险和后果，针对特殊风险制定应变或恢复措施。 第三，鼓励操作人员及时提出疑
11、问。采取面对困难不回避的态度争取值内人员的信任，积极调动内外部支持力量澄清和处理疑问，通过解决问题来鼓励提出疑问，形成良性循环。,第四，坚持落实操作验证制度。对有立即后果的项目要求监护操作，对有潜在后果的项目要求独立验证。验证者的授权应当等同或高于操作者的授权。 第五，确保值内人员充分的信息沟通。在运行值的上下之间，同级之间，两个主控室之间应该建立畅通的纵向和横向信息传递和交流的渠道。 第六，观察操作过程并识别和纠正行为偏差。通过有计划的管理巡视定期进行检查，识别人因失误的早期苗头，并按周期覆盖运行值管理的全部活动范围。 第七，控制离岗返岗持照人员引入的风险。坚持对离岗时间较长重返运行岗位的持
12、照人员进行上岗前的影子培训和考核，确保这些人员对于机组状态变化、临时变更、设备改造以及离岗期间的经验反馈有明确的认识和理解。 第八，持之不懈坚持在岗培训。始终把提高每位员工的技能作为一项长期工作来抓，贯彻工作和培训一体化的思想，营造并维持团队的学习氛围。,对员工：减少人因失误的工具为：明星自检，质疑三部曲，程序使用和遵守，准确的沟通，不确定或不安全时的停顿，同行监督和帮助。 理解任务；只要时间许可，下令人和接令人应该充分交流和讨论，澄清疑问，确保接令人充分理解将要执行的任务，明确任务要点和难点； 明确风险；员工在执行任务前还要预测可能的失误和意外，可能造成什么后果，特别是最大后果。在工作过程中
13、出现了失误或未曾预料的新情况，要重新进行风险分析； 使用程序；执行任务必须使用程序，在理解程序的基础上严格执行程序。程序的含义是广义的，没有完全适用的程序时先要准备一份符合操作现实和质保要求的临时程序。发现了程序的错误要及时提出，经过必要的修改和批准后再执行；,提出疑问；执行任务的过程中遇到了不懂的问题或者发现了异常现象要及时提出来，克服面子观念、给上级添麻烦的心理，或者过于自信的心理； 集中精力；停、想、做、查四大步骤强调的是一种专注、慎重、三思而后行的工作态度，用似乎是笨拙的但同时却是最可靠的办法跟个人精力分散可能导致的错误做斗争； 明星自检；个人操作再谨慎，难免也有失手的时候。因此，对于
14、有重大后果的操作，需要遵守管理要求，通过两人监护操作或独立验证防止失误发生； 传递信息；下令人和接令人应保持畅通的沟通和联络渠道，及时准确传递信息。在信息传递过程中，要追求表达的准确性，尽量使用标准术语进行沟通； 提高技能；这是长期的和最根本的防止和减少人因失误的措施。如果每位运行人员在日常工作中不再存在技能问题，那么大家面临的都将是技能型任务，而不再是程序型或知识型错误，失误率将大大降低。,班组长除了本层次的工具，还需要理解和掌握员工的六大工具，经理则需要理解和掌握包括员工、班组长和经理在内的全部工具。至关紧要的是，需要针对不同的人因失误类型选择正确的预防工具，预防工具使用不当甚至会产生比不
15、使用工具更坏的结果。因此，在实际应用中，应该考虑需要预防的人因失误陷阱，以及三种失误类型，对症下药采取预防措施。,3.2 防人因工具,保守决策 变更控制 有效沟通 同步确认 独立验证 风险分析 监护操作 经验反馈,逐项标识 工前会 工后会 及时消除隐患 规程的使用及遵循 质疑的态度 自检 遇疑则停,在此介绍如下几个工具： 工前会/工后总结 自检（STAR） 他检/独立验证 三向式沟通 / 信息的有效交流 质疑的态度 规程的使用和遵循 经验反馈 制止不安全行为 9. Take A Minutes,1、工前会/工后总结,工前会是指在实施工作任务前进行的关于任务分析、任务角色分配、危害识别、安全要求
16、及屏障、应变措施的讨论活动。工前会应包括以下五个方面的内容： 1）确定工作人员具有执行该项任务所应具备的知识和经验； 2）识别出确保该项任务的关键步骤； 3）识别现场可能诱发人因失误的因素； 4）预见任务失败的最坏情况； 5）识别确保任务成功的那些屏障（物理和行政）的有效性。 工后总结：工后总结是指在任务实施完成后进行的关于总结工作过程中的经验、教训以及遇到的问题的讨论活动。,2、自检,明星（STAR）自检：人员在工作前有意识的、自觉地检查即将采取的行动，或遇到问题要采取行动前，预期可能出现的后果的行为。 STOP停下来，将注意力集中在你手头的工作上。 THINK集中注意力，心无旁骛，想清楚每
17、一步该做什么，应该怎样做，执行操作会发生什么情况 ACTION在正确的设备上实施正确的操作。核对设备标牌与规程清单/隔离指令。 REVIEW确认你的操作达到了正确的响应。,3、他检/独立验证,他检/同行监护：在同一时间、同一地点，两名工作人员在工作前、工作过程中以及工作后分别验证设备状况的一系列行动。 信息共享 独立验证：在完成某工作后，由另一个人独立验证设备状况的行动。 独立、全面,4、三向式沟通 / 信息的有效交流,三向式沟通：指说者说完后，听者重复听到的内容，再由说者确认听者是否听到和正确理解了自己要传达的内容的沟通方式。 在对人因事件分析后显示：人员之间缺乏沟通是事件产生的一个主要因素
18、！ 信息要全面、清晰、准确确保每个词语都表达清晰不含糊，不能假设； 确保理解信息内容，讨论后提出疑问确保你所说的所认为的正是你所听到的所理解的。 交流/理解不准确，要付出巨大代价！,5、质疑的态度,质疑的态度：指对计划、评价和决策是否符合工作环境及现状的保守态度。该方法用于核实具体行动或状态的真实性以及适当性。 应以一个开放的态度/文化作支撑的； 不要羞于提出自己的疑问，也不应嘲笑别人的提问； 不管面对同伴还是领导，不要轻易相信权威，敢于提出自己的疑问，不要带着疑问去执行； 鼓励团队每一个成员提出疑问，确保每个人准备理解了自己的任务和指令时，才开始执行；,6、规程的使用和遵循,使用规程：指在实
19、施工作任务的过程中，携带规程并按照规程规定的内容/步骤实施任务。对用于指导任务实施的规程分为二类： 执行一步做一个标识的规程，如确认单； 在整个实施过程中放在手边，用于指导任务、参照使用的规程 ； 规程具有指导工作的最高授权，是工作的重要组成部分，必须按照要求使用规程； 执行规程的底线：执行规程或者STOP，如发现规程问题在继续执行前应及时更改规程。,7、经验反馈,有效的利用以往的、外部/同行的经验反馈，可以警示、避免犯类似的错误； 积累经验 报告错误 报告未遂事件,8、制止不安全行为,主人翁态度/负责的态度：对任何人的任何不安全行为，应立即予以制止； 人人都是安全的一道屏障；运行人员是电站安
20、全生产最后一道屏障！ 运行人员的工作特点：长时间保持警惕、倒班作息、强调团队交流与合作、承担高风险和责任； 运行人员的下列行为特点尤为重要：良好的工作习惯、工作的主动性、清楚了解自己的责任和操作；,运行活动的质量稳定三角形模型,9、Take A Minutes,在工前会和工作现场，“Take a Minute”能够帮助发现和纠正不安全状态和可能导致伤害的行为。 “Take a Minute”是确保你自身安全的第一步。 “Take a Minute”能够帮助你发现安全隐患，这是团队协作的重要标志。 在工作现场，每个人都应该重视安全问题，既为了自身安全也为了其他人的安全。主管应在工作开始前强调这一
21、问题。 任何工作如果有任何不安全因素都可以停下来。关注状态变化，这可能导致事先计划的安全工作地点变得不安全。附近的吊装作业可能使你处于危险当中；电站系统配置变更可能改变周围的环境状况或放射性状况；试验或系统恢复运行可能改变安全状态。 “Take a Minute”视特定的环境而适时执行。开会或培训时仅需说明周围的潜在危险即可，如小心桌子挤手等。,四、人因失误案例分析,停冷系统跑水事件 应急补水箱补水时溢流事件 巡盘时发现EDG压空机漏气 EH油系统添加不合格油致紧急奖功率事件 电厂启动时误断保安段电源致汽机轴承烧毁事件 仪控人员巡检时触碰端子致停堆事件 田湾主泵烧毁事件 开错阀门致重水稀释事件
22、,五、 大亚湾防人因失误的经验,以人为本与团队合作 一切按程序办事 经验反馈 全员警示与震撼教育 安全文化建设 六张人因工具卡 透明化管理 系统化的培训和行为训练,六张人因工具卡,将防人因失误的工作方法、行为准则和人因失误陷阱等浓缩提炼成六张人因工具卡。将六张人因工具卡发给员工佩戴，使员工每时每刻都将这些工作方法和行为准则铭记在心通过加强对防人因失误工具卡的开发、应用与推广，大亚湾核电的人因失误绩效得到提高并维持在一个相对稳定的水平，效果正日益显现。以两个运行处为例，截至2009年4月底，共有七个值无人因失误超过1000天，运行二处一值更是达到1927天。,监护制,三段式沟通,质疑的态度,?,
23、明星自检,使用程序,工前会,透明化管理,大亚湾核电十分重视对细节的管理，并采取透明化的管理使这些小的事件早予曝光，从而做到早预防、早处理透明化管理是自大亚湾核电站投产以来形成的优良传统，在岭澳接产期间进一步发扬光大，大亚湾核电成立后对事件报告的鼓励更是进入到操作层面。2008 年两电站24 小时事件报告单达到16804 份，为历史最高，是2004 年的三倍，而运行事件的数量降到3 起，为历史最低，比2004 年减少五倍。这进一步证明，小事件的报告、分析和纠正，确实有助于减少事件发生的后果和几率,透明度=1-（3人因LOER数+人因IOER数）/本值填写的人因24小时事件单总数。 （IOER内部
24、运行事件报告，LOER运行事件报告） 公式中若分母=0，分子=0，结果=0；若分母-0，分子0,结果为0;若透明度计数为负数,结果为0.,透明度公式 促进透明,职业安全 实操 训练,防人因 理论培训,行为观察,偏差,防人因理论 理论讲解,防人因工具卡 单项训练,结合各类别人员行为规范 的综合性行为训练,职业安全 实操训练,系统化的培训和行为训练,训练形式,行为规范及防人因理论,实施培训,课程及场景设计与开发,培训方法,人因工具卡训练场景,该场景可模拟完整的核岛工作过程，适用于开展综合性的行为训练，目前已针对运行现场操作员、维修五大专业的工作负责人开设多期课程。,综合性行为训练开发,培养专业化教
25、员队伍, 加强对电站人因事件的分析，提高训练针对性（“航向问题”）,强化“防人因训练”工作思路,六、关于人因管理的一些思考,是先天个人的素质重要？还是后天的培训更重要？结论： 个人要养成良好的工作习惯； 使用防人因工具； 科学和充足培训培养出合格的员工；,结 束 语,防人因失误工作是一项重要、长期而艰巨的任务，需要付出持续不断的努力。 要做好防人因失误工作，达到卓越人员绩效，需要员工的个人行为、领导者的行为、整个组织的行为三个方面共同的提高。 掌握重点6大工具，关注细节，按照标准执行； 明确岗位授权，认清责任，操作时牢记： 人人都是一道安全屏障，安全问题人人有责。 我是最后一道安全屏障！,Questions?,谢 谢！,
