1、机械通气模式及参数的设置,山东省千佛山医院ICU 徐拥庆,8/21/2018,2,整个呼吸过程(广义的“呼吸”),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出-机械通气 肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散 血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管 细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散,8/21/2018,3,呼吸过程中的血液循环问题,静脉瓣 肌肉泵 “呼吸泵”,静脉血回心动力：,8/21/2018,4,吸气时： - 胸内,Pressure ,- 腹内,Pressure ,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,
2、8/21/2018,5,自主呼吸 vs. 正压通气,Pressure 压力,Volume 容量,8/21/2018,6,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式 2.设置通气参数 3.设置报警界限,8/21/2018,7,何为通气方式 ？,1.如何开始送气:呼气吸气 2.如何送气 3.如何开始呼气：吸气呼气: 4.呼气期的状态,8/21/2018,8,1.如何开始送气,时间切换：CMV触发切换：PSV 混合型：A/CMV, SIMV,8/21/2018,9,8/21/2018,10,2.如何送气,控制送气：容量控制方式(VCV): Volume Control压力控制方式(PCV): Pressur
3、e Control 自主/辅助吸气：持续气道正压 : CPAP压力支持(PSV): Pressure Support,8/21/2018,11,容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形： 1.方波 2. 递减波,设定：潮气量、吸气流速、呼吸频率和波形,8/21/2018,12,压力控制(PCV): Pressure Controlled Ventilation,流速波形：递减波,潮气量：随气道阻力、病人顺应性变化,8/21/2018,13,CPAP,8/21/2018,14,PSV,8/21/2018,15,3.吸气呼气切换,时间切换 T
4、i CMV 吸气末流量切换 Esens 压力切换 容量切换,报警设置,8/21/2018,16,时间切换 Ti CMV,当病人流速降到峰值流速百分比(25%)时，压力支持通气被终止,40,PCIRC cmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,吸气末流量切换 Esens,8/21/2018,18,报警设置,8/21/2018,19,4.呼气期的状态,PEEP ZEEP,8/21/2018,20,基本通气模式,1.控制通气：(1)容积控制
5、(2)压力控制。 2.同步控制通气（ A/CMV ） 3.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV） 4. 同步间歇控制通气(SIMV) 5.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 6.持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）,8/21/2018,21,1.控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）,患者自身不能触发呼吸，每次呼吸均为时间触发，都由通气机给予强制通气。 1.容积控制通气 2.压力控制
6、通气。,8/21/2018,22,CMV 应用：,a、中枢或外周驱动能力很差或无驱动能力者：脑死亡者 b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。,8/21/2018,23,1.1容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形： 1.方波 2. 递减波,设定：潮气量、吸气流速、呼吸频率和波形,8/21/2018,24,方波,递减波的差别,8/21/2018,25,容量控制通气参数设置,8/21/2018,26,8/21/2018,27,Volume Control优缺点,（1）最大的优点：无自主呼吸时,不管肺顺应性和气道阻力如
7、何变化，能够保证通气量。缺点：肺顺应性差、气道阻力大时，吸气峰压高, 容易引起气压伤，对心血管功能影响大。,8/21/2018,28,Volume Control优缺点,（2）完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息。设置不当,可发生通气不足或过度通气。长期CMV，患者的呼吸肌萎缩，将造成通气机撤离困难。,8/21/2018,29,Volume Control优缺点,3）如果出现自主呼吸，容易发生人机对抗: 产生高气道压，形成气压伤-需要镇静“空气饥俄感”（Air hunger），造成恐惧、烦躁，HR、RR、MV增高，显著增加呼吸功，如不能及时纠正将使病情恶化； WHY？,8/21/2018,30,
8、8/21/2018,31,Volume Control优缺点：,4）如果有漏气（呼吸机管道、支气管胸膜瘘），容易产生通气不足。,8/21/2018,32,. 气道峰压(Peak Pressure Ppeak) ：吸气时气道内达到的最大的压力。此压力代表大气道内压力。正常值：916cmH2O机械通气上限值：3540cmH2O平台压(Plateau Pressure ,Pplat)：吸气屏气末的压力.平台压代表肺泡内压力。正常值：513cmH2O机械通气上限值：3035cmH2O,8/21/2018,33,顺应性 - Pplat,阻力 Ppeak-Pplat,8/21/2018,34,容量控制VC
9、和同步间歇指令通气SIMV(VC),缺点 :容易造成过度膨胀或局部肺泡的不张不利于肺保护,8/21/2018,35,容量控制（VC）气流特征,8/21/2018,36,压力控制通气 Pressure Control Ventilation,8/21/2018,37,1.2 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）,概念：预设压力控制水平（PS）、呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）。吸气开始后，呼吸机提供的气流在气道压达到预设水平后送气速度减慢以维持预设压力到吸气时间结束，呼气开始。,8/21/2018,38,压力控制(PCV): Pressure
10、 Controlled Ventilation,流速波形：递减波,潮气量：随气道阻力、病人顺应性变化,8/21/2018,39,Pressure Control 特点,1）流量减速波-使峰压较低，减少了肺部气压伤的危险性；能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，ARDS。,8/21/2018,40,Pressure Control 特点,2）需随胸肺顺应性及气道阻力的变化不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。3）补偿漏气-少量漏气时可以防止通气不足。但如大量漏气,使得通气机达不到预先设定的压力水平，可能造成吸气相的持续或延长。,8/21/2018,
11、41,压力控制设置,8/21/2018,42,压力控制,密切关注病 人通气 量的变化,8/21/2018,43,2.同步控制通气（A/CMV）,概念： 1）自主呼吸触发呼吸机送气，呼吸机按预设参数送气-CMV； 2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机则完全以预设参数通气。,8/21/2018,44,8/21/2018,45,CMV和A/C的区别,CMV没有触发功能。A/C时患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功-提高了人机协调性。,8/21/2018,46,注意： A/C时，任何一次自主呼吸只要达到触发水平，均会引起一次机器
12、送气-自主呼吸强而快时，MV可达到20L以上，过度通气导致呼吸性碱中毒。,8/21/2018,47,A/C,SIMV,12 sec,8/21/2018,48,3. 间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,概念：按预置频率给予CMV，两次CMV间隙期间允许自主呼吸存在。,8/21/2018,49,A/CMV与IMV的区别,IMV=CMV+自主呼吸，间歇期内患者可以进行完全的自主呼吸，但是没有触发(除非IMV+PSV)；A/CMV时患者可以触发呼吸，但是不能进行完全的自主呼吸-任何一次自主呼吸只要达到触发水平，呼吸机就按预置参数送气。,8/21
13、/2018,50,IMV特点1：非同步性,1）人机对抗：IMV按照预设时间给予强制通气，人机同步性差，如强制通气发生在患者自主呼吸期间或终末患者感觉不舒服，可使患者产生呼吸肌疲劳，反而增加耗氧量。,8/21/2018,51,8/21/2018,52,IMV特点2：无辅助性,2）指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机管路进行，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功，可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用6-8cmH2O的吸气压力支持。,8/21/2018,53,4. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilatio
14、n (SlMV）,1）SIMV的触发窗内可以由自主呼吸触发同步的强制通气:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV) 2）若在同步触发窗内无触发，呼吸机即按预置参数自动给予一次强制通气。 3）在触发窗期外、两次指令通气之间，病人可以自主呼吸，自主呼吸也可通过辅助自主呼吸得到增强-SIMV+PSV。,8/21/2018,54,8/21/2018,55,SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) 同步间歇指令通气,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,8/21/2018,56,SlMV特点1：同步性,由于触发窗的引入，减少了“呼吸重
15、叠”，减少了人机对抗，增强了人机同步性。但是不允许吸气相呼气，依然能够发生人机对抗，造成气压伤-容量控制的本质决定的。,8/21/2018,57,8/21/2018,58,SlMV特点2：触发性,触发灵敏度过低，将增加自主呼吸功，导致呼吸肌群的疲劳，表现为浅速通气，此时需降低触发灵敏度数值，并加强呼吸支持水平，使自主呼吸的潮气量达到68ml/kg。,8/21/2018,59,SlMV特点3：控制性,同步触发的依然是容量或压力控制通气，因此仍可导致过度通气或因VT过小 而引起的“空气饥俄感”。,8/21/2018,60,SlMV特点4：辅助性,与IMV一样，单纯SIMV在自主呼吸时不提供通气辅助
16、，需克服呼吸机回路及系统阻力，久之可以导致呼吸肌群的疲劳。-SIMV+PSV,8/21/2018,61,8/21/2018,62,SIMV (VC) + PS Settings,8/21/2018,63,刘靖 2005 8 16,SIMV (PRVC) + Pressure Support,8/21/2018,64,SlMV的监测,1）强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量 若两者相差过大，说明不符合病人的病理生理，应重新设置。 2）患者的舒适程度 如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应重新设置触发灵敏度和峰流速，直到能够满足患者要求。,8/21/2018,65,5.压力支持通气（pressu
17、re support ventilation, PSV）,概念：病人吸气努力达到触发灵敏度后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力并扩张肺脏，维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时-呼气灵敏度 Esens ，吸气转为呼气。,8/21/2018,66,压力支持通气 Pressure Support Ventilation,8/21/2018,67,Pressure Support Ventilation,吸气流速: 递减波 病人决定/控制呼吸频率,8/21/2018,68,压力支持设置,8/21/2018,69,PSV的特点1.,由自主呼吸触发，RR由
18、病人的触发决定，人机对抗性小。 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足。,8/21/2018,70,Ineffective triggering occurs when the patient makes a respiratory effort that is not sensed by the ventilator, resulting in no assistance (volume or pressure) being delivered.,8/21/2018,71,压力支持通气 Pressure Support Ventilation,8/21/2018,72,
19、PSV的特点2.,VT不仅仅与预设的压力支持水平有关，还与气道阻力和胸肺顺应性及吸气努力的大小有关。,8/21/2018,73,6.持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）,概念：气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。,8/21/2018,74,CPAP,CPAP 是一种完全自主呼吸模式。,8/21/2018,75,8/21/2018,76
20、,BiPAP and BIPAP,BiPAP是美国伟康公司(Resp ironicsL td. Co)在20世纪90年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式,英文为Bi-Level Positive Airway Pressure,中文应译为双水平气道内正压,实际上就是压力支持通气( PSV) +呼气末正压( PEEP),8/21/2018,77,无创BiPAP,BIPAP,8/21/2018,78,B IPAP ( biphasic positive airway pressure)的中文为双相气道正压,是德国Dragger公司于1988年提出的一种机械通气概念,是一种时间切换-压力控制的
21、机械通气模式。,8/21/2018,79,可以从两方面理解B IPAP: (1) 高水平压力或吸气相压力( Phigh /Pinsp )和低水平压力或呼气相压力( Plow /Pexp ) ,并按设定的吸呼时间( Ti , Te)进行切换;(2) 两个不同呼吸道正压通气水平，时间周期切换的混合CPAP系统。呼吸机通过对一个CPAP阀施加两个不同层次的阻力或两个CPAP阀产生两个CPAP水平,而这两个压力水平各自的工作时间由设定的吸呼时间决定。 由于现代电磁学、电子学、微处理器、传感器技术的快速发展,患者在B IPAP吸、呼相任何时刻均可自由自主呼吸,并且在吸、呼气相末25%的时间内同步触发(
22、trigger) ,促进人机和谐、增加机械通气耐受性。,8/21/2018,80,8/21/2018,81,在吸气相、呼气相均存在自主呼吸时,表现为双水平的CPAP (即真正意义上的B IPAP) 完全无自主呼吸时,表现为Pinsp水平的压力控制通气,8/21/2018,82,8/21/2018,83,BIPAP图示,8/21/2018,84,呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP）,借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。,8/21/2018,85,PEEP生理学效应,（1）增加或恢复减少了的功能残气量, 气体分布
23、在各肺区间趋于一致，降低QS/QT，改善V/Q。 （2）使萎缩陷肺泡重新开放，避免肺泡反复的开放/闭合造成的剪切力。 （3）对抗内源性呼吸末正压（PEEPi）的作用，有利于触发，降低呼吸功。,8/21/2018,86,PEEP生理学效应,使平均气道压升高，影响回心血量。 PEEP过高，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤” （volutrauma）。,8/21/2018,87,触发灵敏度（trigger）,触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。 吸气开始到呼吸机开始送气存在延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气
24、阀到插管时间）。 压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms. 一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,8/21/2018,88,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,8/21/2018,89,压力触发,压力触发,呼吸机的触发功能,8/21/2018,91,流速触发,8/21/2018,92,流量触发,8/21/2018,93,流速触发,与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间,降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功.,8/21/2018,94,PB7200，气管插管，压力触发：压力感受器压力降至-1cmH2
25、O，管道中的压力为-1.7cmH2O,送气延迟时间达115ms,在送气延迟和自主呼吸的双重作用下,大气道压力下降至-2.8cmH2O. 触发方式改为流量触发,1L/min,送气延迟时间由115ms降至80ms,大气道压力由 -2.8cmH2O下降至-0.5cmH2O.-同步性改善,呼吸肌作功减少.,压力触发与流速触发的区别,8/21/2018,95,Aslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。,呼吸机的触发功能,8/21/2018,96,影响气道阻力因素,（1）气流形式和速度； 湍流或涡流：PK2V2 -气道阻力高者，应适当延长吸气时间，减低流速
26、。 （2）气道管径和长度：8nl 阻力 (n为气体粘滞度，l为气道长度，为管道半径)r5气管插管的选择;管路;护理的重要性：痰，积水。（3）气体物理性质：,8/21/2018,97,一点体会,应用呼吸机的原则： 要让呼吸机符合病人的需要, 而不能是让病人适应呼吸机的设置。绝对不能用呼吸机阻碍病人呼吸的方法来控制病人的呼吸。,8/21/2018,98,基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,1. 吸气方式:1). 如何开始送气:呼气吸气完全控制型:CMV间歇控制型:IMV; 同步控制型:A/C间歇同步控制型:SIMV自主型(Spontaneous) 2).如何控制/要求送气控制呼吸方式：容量控制方式(VCV): Volume Control压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式：持续正压呼吸 : CPAP压力支持(PSV): Pressure Support 2.吸气呼气:如何切换:压力切换、容量切换、时间切换和流速切换 3.呼气期的状态：PEEP、ZEEP,8/21/2018,99,TNANK YOU,
