1、稳定性心绞痛的全面管理与运动康复1 心绞痛残余症状和运动耐量下降严重影响稳定性心绞痛患者生存质量2 以运动处方为核心的心脏康复治疗，是全面管理稳定性心绞痛的有效途径主要内容主要内容3 正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4病例分享 患者，女性， 71岁，因 “ 反复心前区闷痛 5年余，再发十余天 ” 于 2014年 6月 10日入院。 既往 史：十年前曾行冠状动脉造影检查提示 “ 冠脉狭窄50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病，心绞痛。高血压病史 20余年，最高 230/115mmHg。规律服用阿司匹林，氨氯地平。体格检查 入院时体格检查：血压 140
2、/80mmHg, 心率 60次 /分。双足背轻度水肿。辅助检查项 目 内容血 脂 HDL-C 1.3mmol/L LDL-C 2.1mmol/L血 糖 空腹 7.10mmol/L PBG 12.5mmol/LHbA1C 6.9%胸部 CT 双下肺少 许纤维 化改 变 。NT-pro BNP 305pg/ml心肌 酶 ，心肌 钙 蛋白 正常心电图RCA 第 1-2段交界处至第 2段中段狭窄，最窄处 85-90%。后侧枝弥漫病变 90%狭窄。后降支50-60%狭窄。LAD:第 7段弥漫病变，最窄处 90%狭窄。 D1中段狭窄 90%。LCX 13段 100%闭塞。于 13段病变处置入 Parten
3、er 3.021mm 支架一枚。心脏彩超 左心扩大，左心功能减低 左 室节段性室壁运动减弱 EF33%诊断 冠心病，不稳定型心绞痛 高血压 病 3级，极高危 高血压 性心脏病 心功能不全，左心功能 3级 2型糖尿病诊断 治疗 冠心病二级预防。 治疗心衰。 PCI治疗。 控制血糖。药物治疗 基石 培哚普 利 4mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 瑞舒伐他 汀 10mg qd 螺 内酯 20mg qd 曲 美他 嗪 20mg tid 阿卡波 糖 50mg tid 患者希望的生活状态真实世界的生活状态即使经过 PCI+最佳药物治疗后仍
4、 有超过 1/3的患者有心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗 仅最佳药物治疗34% 42%治疗后 1年心绞痛发作比例 治疗后 1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者， 1149例接受 PCI+最佳药物治疗， 1138例仅接受最佳药物治疗。 PCI+最佳药物治疗组术后 1年，仍有 34%的患者发生心绞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16IHD治疗新理念以斑块为中心 以心肌细胞为中心我们还能做些什么?Part21 心绞痛残余症状和运动耐量下降严重影响稳定性心绞痛患者生存质量2 以运动处方为核心的心脏康
5、复治疗，是全面管理稳定性心绞痛的有效途径主要内容主要内容3 正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的 IA推荐美国 IHD诊 治指南 (2012)1ESC稳 定性冠心病 诊 治指南(2013)2中国心 脏 康复 专 家共 识 (2013)31. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等 . 中华心血管病杂志 . 2013;41(4):267-27
6、5全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要运动处运动处方方心理处心理处方方戒烟处戒烟处方方营养处营养处方方药物处药物处方方 全面心脏康复中华医学会心血管病学分会等 . 中华心血管病杂志 . 2013;41(4):267-275运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径运动康复 1 药物治疗 2预防心绞痛发作+提高运动耐量1. 中华医学会心血管病学分会等 . 中华心血管病杂志 . 2013;41(4):267-2752. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(
7、%)时间 (月 )28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选 3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组 (n=1592)和对照组 (2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者， 370例伴糖尿病， 942例不伴糖尿病。参加 36期心脏康复训练，对比心脏康复
8、训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者 (N=942)合并糖尿病患者 (N=370)运动训练显著改善稳定性心绞痛患者预后队列研究，研究对象为美国 601,099例因冠脉事件或心脏血运重建术而住院的患者，评估心脏康复治疗对冠心病患者长期死亡率的影响。Suaya JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):25-330 12 24 36 48 600%10%20%30%未进行运动康复治疗者进行运动康复治疗者死亡率(%)时间 (月 )24.6%16.3%34%Part 31 心绞痛残余症状和运动耐量下降严重影响稳
9、定性心绞痛患者生存质量2 以运动处方为核心的心脏康复治疗，是全面管理稳定性心绞痛的有效途径主要内容主要内容3 正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4心脏康复患者的评估 正确评估运动耐量是进行运动康复的前提 正确评估 运动耐量 后，才可对患者： 进行危险分层 进行日常生活指导 制定运动处方何为运动耐量 运动耐量是指身体所能达到 /承受的最大运动 最大运动指的是有氧运动Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322
