1、降钙素原临床应用及选择,诊断及治疗感染的困难,特异性,结果可靠性,抗生素滥用,白细胞计数、CRP个体差异大，易受非感染因素干扰,样本要求血清、血浆 儿童抽血难，无法全面开展检验项目,血培养时间长、漏检率高、阳性率偏低,使用抗生素疗程过长，过度使用抗生素,Current感染标志物缺陷,样本要求,诊断及治疗感染的困难,特异性良好,样本种类多,结果可靠,用药监控,Find理想的感染标志物,？,PCT在血样中非常稳定 样本类型广，包括全血 CV10%,诊断及治疗感染的困难,PCT,特异性良好,样本种类多,结果可靠,用药监控,PCT AUC: 0.92 敏感性 95%,全血、血清、血浆 20 L末梢血,
2、细菌感染后3-6小时升高 大约12小时达到峰值 体内半衰期大约24小时 更宽的检测窗,PCT诊断和监测细菌感染标志物,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT降钙素原,PCT在体内外稳定性好，有利于检测。 目前认为它是一种非甾体类抗炎物质，并在调控细胞因子网络中发挥着重要作用。 正常情况下，由甲状腺C细胞产生，血中PCT值较低（0.5g/L）。 细菌感染时，PCT主要在细菌毒素和
3、炎性细胞因子的刺激下产生，血中PCT水平明显升高，是诊断严重细菌感染的敏感指标。 在病毒感染时，IFN- (-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生。,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,PCT的合成释放,正常情况下,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708,在病毒感染时，IFN- (-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的
4、水平,Bacterial Infection (e.g.Endotoxin),PCT浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制,在病毒感染时， IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生； 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,PCT比较G-菌和G+菌,PCT诊断和监测细菌感染标志物,动态监测,诊断/指导用药,脓毒性休克,诊断,严重脓毒症,健康,局部感染,抗生素使用的推荐,强烈反对使用,反对使用,建议使用,强烈建议使用,PCT浓度 (ng/mL),10,2,0.5,0.25,0.1,0.01,100,脓毒症严重感染,adapted from Ch
5、rist-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006, 174, 84-93,每 日 复 查,脓毒症定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine
6、危重症监护医学学会,感染,全身炎症 反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新),临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,Campaig
7、n,Campaign,Campaign,脓毒症中PCT的使用,*德国重症医学会脓毒症诊断指南,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT诊断和监测细菌感染标志物,诊断/指导用药,动态监测,每天监测PCT 连续几天每天PCT浓度大幅下降提示治疗有效 若PCT维持在高水平提示治疗失败，更换方案,adapted from F. Stuber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,1 2 3 4 6 8 10 12 14 16,对PCT检测的影响,受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志
8、物 * 肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响 * 类固醇药物 * 自身免疫性疾病 * 年龄、性別 * 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,可 以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析
9、，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测 各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153
10、-9,PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）,PCT 与 CRP,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,PCT 与 CRP,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关 PCT是可靠的诊断指标,小儿细菌性与病毒性感染各种临床指标的差异（共59例样本），其中脑脊液细胞计数、脑脊液蛋白定量和C反应蛋白在二者均有重叠，只有PCT在细菌性与病毒性脑膜炎的指标差异巨大。,PCT 与 CRP,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小
11、时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!) 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) 局部感染 (肾炎),PCT检测的局限性,PCT临床应用,现状,血培养,住院,术后,PCT临床应用指征怀疑感染或发热患者,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版),移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,现状 发热是感染、物理、化学、肿瘤、自身免疫等的一种病理生理反应。 约有200 多种疾病可引起发热，及时作出正确判断对于患者预后尤为重要。 白细胞计数和CRP作为诊
12、断和鉴别感染类型特异性差、灵敏度低（病情判断滞后）。血培养分析时间长。 后果 白细胞计数、CRP、血培养无法帮助医生快速、精确判断发热原因。 解决方案 怀疑感染及发热待查病人建议普查PCT，判断是否细菌感染。,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征儿童患者,现状 儿童免疫力较弱，易感染 抽血困难 无法准确描述病情 措施 常规体格检查、白细胞计数、CRP，特异性差。 后果 治疗效果无法预估，易反复感染 医患纠纷频发,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版),血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征儿童患者,
13、现状 儿童免疫力较弱，易感染 抽血困难 无法准确描述病情 措施 常规体格检查、白细胞计数、CRP，特异性差。 后果 治疗效果无法预估，易反复感染 医患纠纷频发 解决方案选择可用20 L微量 梢血的PCT产品 PCT可作为儿童常规感染诊断和监测指标，指导治疗方案,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版),血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征新生儿,现状 新生儿感染性疾病是一类常见病症，可发展成重症感染，导致新生儿死亡。 措施 临床常用外周血白细胞计数和CRP判断是否感染及感染的程度。 后果 早期新生儿感染的临床特征不典型，另外白细胞计数和C
14、RP常受诸多因素的影响，无法准确做出诊断,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征新生儿,解决方案 选择可用20 L 末梢血的PCT产品 PCT作为新生儿出院指标，对于PCT异常新生儿留院观察。 建议出生第4天检测PCT以避免漏检新生儿脓毒血症,健康新生儿出生 最初2天PCT值急剧升高 第三天恢复正常,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征肿瘤患者,现状 术后三大常规感染监测手段：量体温、白细胞、CRP肿瘤患者术后普遍：体温、白细胞、CRP ； 依靠体温、白细胞、CRP监测感染全部失灵！ 其它措施 血培养时间长，未获得病
15、原学证据之前开始经验性抗感染治疗。 后果 经验性抗感染治疗导致抗生素耐药、医患矛盾激增。 解决方案 术后、放化疗后监测PCT，有效使用抗生素，控制病情。,引用“亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南解读”,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征移植/自免,现状 骨髓移植前感染关（移植前化疗，体温白细胞CRP监控感染全部失灵）、移植后免疫排斥关（两道鬼门关） 移植/自免患者往往由于治疗所需人为抑制自身免疫功能 措施 免疫抑制剂 后果 免疫力降低，易发生感染,肝移植感染防治的重要性及现状，上海市第一人民医院，腹部外科,目前对移植患者的感染监控基本处于空白
16、,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征移植/自免患者,血清降钙素原水平对自身免疫性疾病合并发热时的治疗意义，中国医药指南,解决方案 移植前感染关，PCT监控细菌感染 移植后抗生素疗效监控 自免：PCT高特异性，能够帮助区别细菌感染和非感染性炎症 通过PCT每日监控细菌感染，及时调整免疫抑制剂治疗方案,PCT临床应用指征移植/自免患者,我们对14例肝移植患者监测术后PCT的动态变化 术后d1PCT明显升高，最高达74.7ng/ml 其后逐渐下降，至d9降至完全正常 一例合并肺部感染于9天后PCT再次升高，伴随体温升高。,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤
17、,新生儿,儿童,发热,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征术后患者,现状 外科是医院感染的高发领域，外科手术病人经历了麻醉及手术创伤后自身抵抗力较弱，并有较多的侵袭性诊疗措施， 措施 术后大量使用抗菌药物 eg.妇科创伤往往是开放性，极易感染 预防性使用抗生素 白细胞计数、CRP、测量体温辅助诊断，烧伤病人采血困难（末梢血） 后果 创伤应激性反应导致常规检测项目皆异常，无法鉴别是否为细菌感染 解决方案 及时采取抗生素治疗，PCT每日监控，避免抗生素滥用 烧伤患者采血困难（选择末梢血检测功能PCT产品）,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,
18、发热,PCT临床应用指征住院病人,现状 住院患者是院内感染的多发地。 措施 多重抗生素治疗 后果 抗生素耐药 呼吸机相关肺炎（VAP） 延长住院周期 解决方案 PCT预防性脓毒症监测 防止抗生素滥用 出院指标,血培养,住院,术后,移植/自免,肿瘤,新生儿,儿童,发热,PCT临床应用指征血培养患者,现状 血培养和耐药试验依然是细菌鉴别的金标准 缺点 阳性率低，培养时间长，漏检率高 PCT辅助血培养结果预测PCT血培养阳性患者PCT水平较阴性患者高 PCT0.1 ng/mL对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100%，特异性80% PCT在0.1-0.5ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87-
19、99 PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果,建议对于血培养患者平行检测PCT 建议血培养阳性患者监测PCT,PCT临床应用指征,总结,临床诊断Cut off0.5 ng/ml为脓毒症严重感染 指导用药指导临床抗生素的合理应用(cut off=0.25 ng/ml)动态监测,PCT特异细菌感染标志物,每天监测PCT； 当PCT水平急剧下降，则治疗方案有效 当PCT下降 峰值的80%或PCT绝对值 0.5 ng/mL 时停用抗生素,PCT仅仅是一个生物标志物，诊断及治疗决策要结合患者临床综合判断,PCT产品的选择,灵敏度由于PCTcut-off值低，0.25ng/ml提示感染，最低检测限0.1ng/ml过于接近cut-off值，低端性能不够，正常人群95%PCT小于0.04ng/ml，故选择最低检测限0.04ng/ml左右的产品。 特异性临床细菌感染率通常10%，过高阳性率是不正常的 特殊科室：儿科采血困难，一滴末梢血要同时检测血常规，crp 全自动分析、双向数据传输减少人为误差，适应临床大工作量 产品溯源性,Thank you,
