健康申报表1姓名：_ 身份证号：_2性别： 男 女3户籍地址：_ 4常住地址：_5近期的居住地址：（一般指进校前14天期间，下同）_6目前健康码状态： 绿码 黄码 红码7近期是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： 是 否8近期是否曾去过医院就诊： 是（如是，诊断疾病为：_） 否9近期是否有以下情况：（1）健康码不全是绿码： 是 否（2）离开杭州去过其他地区： 是 否 如是，请填写具体地区：_（3）返杭乘的坐交通工具：火车 飞机 大巴车 自驾 其他 （4）中高风险地区旅居史： 是 否（5）境外旅居史： 是 否（6）与境外返杭人员有过接触史： 是 否（7）与新冠肺炎相关人员（确诊或疑似病例、密切接触者）接触史： 是 否申报人签名： 手机号： 本人健康监测情况日期体温测量记录咳嗽健康码同住人健康码上午下午有无同住人1同住人2备注近14天以来有无中高风险地区旅居史： 有 无申报人签名： 年 月 日
