1、第十一章 甲状腺疾病病人的护理,外妇教研室 李婷,第一节 甲状腺解剖生理概要,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺位于颈中部正前方，其后侧为甲状腺软骨和气管，分左右两叶，中间有峡部相连。重约30克,解 剖,甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。 甲状腺由两层被膜包裹：内层被膜叫甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺与气管和环状软骨上。 成人甲状腺约重30克。,甲状腺的血液供应 甲状腺的血液供应丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉和甲状 腺下动脉供应。甲状腺上.下动脉的分支间及分支与喉部、气 管、咽部和食管的动脉分支都有广泛吻合和沟通，
2、固手术结 扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够 的血液供应。,甲状腺的神经支配 声带运动由来自迷走神经的喉返神经支配，后返神经穿 行于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经也来自迷走神 经，分内支和外支。内支分布于喉粘膜；外支行走同甲 状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带紧张，因此该两 神经受损或被肿瘤侵犯后可出现其支配部位的相应症状。,生 理,甲状腺有合成、储存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）两种。甲状腺素主要参与人体物质和能量的代谢即增加全身组织细胞的氧消耗和产热；促进蛋白质，脂肪和糖类的分解；促进人体的生长发育和组织分化，并影响体
3、内的水和电解质的代谢等。甲状腺的功能与人体各器官系统的活动和外部环境相互联系。甲状腺功能的主要调节机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。,甲状腺功能及调节,第二节 甲状腺疾病概述,* 单纯性甲状腺肿 * 甲状腺肿瘤 *甲状腺功能亢进症,单纯性甲状腺肿,概 述,单纯性甲状腺肿是指由多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。当本病患病率超过10%时，称为地方甲状腺肿。,一.病因和发病机制,病 因,1.碘缺乏:是地方性甲状腺肿的主要原因。 2.致甲状腺肿物质 * 食物:卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、小米、核桃等。 * 药物:硫脲类、磺胺
4、类、水杨酸等。 * 高碘:如常年引用含碘高的水。 3.甲状腺激素合成障碍：先天性某些酶缺陷。 4.甲状腺激素需要量增加:发育、妊娠、哺乳。,二、发病机制,各种病因,TH不足,甲状腺代偿性增生、肿大,TSH分泌增加,二. 临床表现,1.症状：主要表现为甲状腺肿大引起的压迫症状。2.体征：主要体征为甲状腺肿大。,三、检查及诊断,1.甲状腺功能检查：血清T3、T4基本正常。 2.甲状腺131I摄取率及T3抑制试验：131I摄取率增高，但无高峰前移，可被T3所抑制。 3.TSH：多正常。 4.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。,检 查,诊 断,甲状腺弥漫性肿大 甲状腺功能基本正常,四、治疗
5、要点,根据病因进行治疗。,1.补充碘剂 2.甲状腺制剂 3.手术治疗,请思考： 单纯性甲状腺肿是不是服碘越多越好？,甲状腺肿瘤,（一）甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，腺瘤周围有完整的包膜。按形态学可以分为滤泡状腺瘤和乳头状性腺瘤,表面光滑、边界清、包膜完整、无痛、随吞咽上下移动,多数无不适症状 常无意间发现圆 形及椭圆形结 节，单发,质地柔软、囊性 者质韧，生长缓慢、囊壁破裂时瘤体短期内增大伴肿胀,临床表现,最常见良性肿瘤，有完整的包膜。多见于40岁以下的女性，按形态学分为：滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者多见,临床表现,1、B超检查 可发现甲状腺内肿块；若伴囊内出血，提示存有囊性
6、病变。2、CT扫描多呈温结节，伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清楚。,辅助检查,因甲状腺腺瘤可诱发甲亢和恶变，固应早期进行腺瘤侧甲状腺大部分或部分切除；且切除标本须即刻行病理学检查，以明确肿块病变性质。,处理原则,甲状腺癌,病理 乳头状腺瘤：年轻女性，低度恶性，预后较好 滤泡状腺癌：中年人， 中度恶化，预后差 未分化癌 ：老年人， 高度恶化，预后很差 髓样癌 ：较少见 临床表现 颈部肿块：单发、质硬、不平、界不清、固定 压迫症状：声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难Horner综合征 转移症状：淋巴结肿大（隐匿癌） 全身表现：发热、恶液质,放射性131I或99mTc扫描：冷结节、边缘模糊 颈
7、部正侧位片 B超：常用，实质性，不规则反射 穿刺做细胞学检查；组织切片做病理学检查（确诊） 血清降钙素测定,有助髓样癌诊断,辅助检查,手术切除:患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术 外放射治疗（未分化癌）,处理原则,甲状腺功能亢进症,概 述,甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的一组临床综合征。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。,一.病因和发病机制,病 因,1.遗传因素：GD有明显的遗传倾向。 2. 免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受体抗体（TRAb）。是器官特异性自身免疫性疾病。 3. 应激
8、因素：应激因素对本病的发生发展有重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。,负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺）,TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制。,TRH TSH T3、T4,发病机制,二. 临床表现,* 高代谢征候群：低热、多汗、乏力等。 * 精神神经系统：多言、易怒、细颤等。 * 心血管系统：心率90-120次/分。休息、睡眠时心率仍快。 * 消化系统：多食消瘦，腹泻等。 * 运动系统：肌无力、肌萎缩等。 * 生殖系统：女月经量少，男阳痿等。 * 造血系统：三系减少等。
9、,1.甲状腺毒症表现,为什么？,2.甲状腺肿大,甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大程度与甲亢程度关系不大。 在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的体征。,3.突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大）,单纯性突眼（良性突眼 ） 突眼度18mm，瞬目减少； 向下看，上眼睑不能随眼球下落； 向上看，前额皮肤不能皱起； 看近物，眼球辐凑不良。,* 浸润性突眼（恶性突眼） 突眼度19mm，不对称； 眼部不适症状明显； 其余同良性突眼。,4.甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）,*发病机理： 交感神经兴奋 但 垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱 使大量 T3、T 4 释放入血*诱因：
10、感染、精神刺激、创伤等应激状态。,*表现： （1）原有甲亢症状加重。 （2）高热（390C以上）、心率快（140-240次/分）、呼吸急促、烦躁、大汗、呕吐、腹泻。 （3）休克、昏迷、死亡。,5.甲亢性心脏病主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（以心房颤动最为常见）。 6.甲亢的特殊类型 * 淡漠型甲亢（老年甲亢） * 妊娠期甲亢 * T3型甲亢 * T4 型甲亢 * 亚临床型甲亢,三、检查及诊断,检 查,基础代谢率测定（BMR）基础代谢率%=（脉率+脉压）-111血清甲状腺激素升高TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4诊断价值低于FT3、FT4T4 意义大于T3 （T4全部由甲状
11、腺产生，T3 80%由T4转换 ）血清反T3（rT3）增高 促甲状腺激素（TSH）降低：是反映垂体轴或甲状腺功能最敏感的指标。,4.甲状腺摄131I率测定 正常人甲状腺24小时摄 131I量为人体总摄入量的30%40%。 5.三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验阴性：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。 6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性：是早期诊断GD的重要指标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。 7.影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。,诊 断,甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼,FT3、FT4或（TT3、TT4）增高,TSH降低,结合其他实验室检查结果,四、治疗要点,治疗原则,
12、甲状腺大部分切除术是目前治疗中度甲亢一种常用的而有效的方法。 手术指征：,继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 药物治疗无效或长期用药困难者,手术禁忌症:青少年患者；症状较轻者；老年患者或有器质性疾病不能耐受手术者。,第三节 甲状腺手术病人的护理,甲状腺位于颈中部正前方，其后侧为甲状腺软骨和气管，分左右两叶，中间有峡部相连，是人体最大的内分泌器官。,常见护理诊断/问题,1.营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高有关。 2.清理呼吸道无效 与手术刺激咽喉部及气管致分泌物过多、过稠造成的呼吸道堵塞，切口疼痛不敢咳嗽有关。 3.有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 4.潜在并发症 甲状腺
13、危象；呼吸困难与窒息；声音嘶哑和失音；误咽、音调降低；手足抽搐。,术前护理,一、饮食护理：,鼓励进高蛋白、高热量、富含维生素的均衡饮食。 甲亢患者代谢率高，每日供给5-6餐，主食供应充足。 禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等，禁烟酒。 术前12h禁食，6h禁水。,二、突眼护理,白天药水，晚上湿膏，出门墨镜，防止溃疡，睡觉抬头，饮食低盐。 三、日常护理 环境：凉爽、安静，减少探视，避免各种不良的情绪刺激。 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、高矿物质、低纤维素的饮食。避免刺激性食物、饮料。禁食含碘食物。 心理：对病人和蔼、耐心，尽量避免引起病人情绪激动。,四、用药护理,1.开始即用碘剂，2-
14、3周后甲亢症状得到基本控制即可手术。 2.少数患者经服用碘剂2周后症状改善不明显，加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制，停用硫脲类药物，再服碘剂1-2周，症状得到控制后手术。 3.先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后，再服碘剂1-2周后，再行手术。,五、病情观察 （1）观察生命体征、神志、体重、 突眼、甲状腺肿的程度。 （2）了解激素监测结果。 （3）警惕甲状腺危象的表现。,术后护理,一、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。,术后去枕平卧，头片一侧，6h后可下床活动，全麻患者给予氧气吸入，注意观察患者呼吸、氧饱和度，床旁备吸痰装置和气切包72h；鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入及化痰应用
15、。,二、引流管护理,术后妥善固定引流管，密切观察引流液的量、颜色和性状，每日测量引流液，并严格无菌原则更换引流装置。拔管后指导患者进行颈部运动，防止疤痕形成。,三、饮食护理,术后禁食水6h后指导患者进食凉流质饮食，无呛咳者进温凉半流质或普食；若有呛咳发生，安慰患者，取半卧位进食。指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、含钙丰富的食物。,四、甲亢危象处理,甲亢危象是甲亢最严重并发症，好发于术后12-36h内。原因为术前准备不充分、甲亢症状为控制、手术应激。 表现：高热39脉率120次分大汗、烦躁、谵妄、昏迷死亡率高。 处理：碘剂氢化可的松肾上腺素能阻滞剂减少周围组织对肾上腺的反应：普萘洛尔给予镇
16、静剂降温静脉给予大量的葡萄糖溶液，补给能量吸氧。,五、并发症的观察及护理,呼吸困难和窒息：患者取平卧位，麻醉清醒和生命体征平稳后取半高卧位，以利于呼吸和引流。一旦出现呼吸困难和窒息，应立即汇报医生并协助床旁抢救。 喉返神经损伤、喉上神经损伤：观察患者术后有无声音低沉、嘶哑，饮水、进食时有无误咽及呛咳。若发生呛咳，安慰患者，取坐位或半卧位，多进半固体、固体饮食，一般能自行恢复。 手足抽搐：密切观察患者，多食含钙丰富的食物。抽出发生时立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。,课堂小结,甲亢是甲状腺激素分泌过多所致。 以甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼为特征。血T3、T4增高，TSH降低。最严重的表现是甲状腺危象。 常用抗甲状腺药物、放射性131I及手术治疗。甲状腺危象抢救关键是环境、用药、降温、安全。 重点护理措施是甲状腺危象护理、放射性131I护理、突眼护理。,谢谢大家,The End !,Oh NO !,
