1、急性感染性腹泻的药物治疗,2010-3-26,目录,感染性腹泻概况 感染性腹泻的机制 腹泻的诊疗指南 腹泻的药物治疗 结 语,感染性腹泻概况,定义 流行现状 主要症状 主要病原体及分类,定义,完整的腹泻的概念是：每日排便3次或3次以上，总量至少200g。连续腹泻不超过14d为急性腹泻，1430d为持续腹泻，超过一个月为慢性腹泻。感染性腹泻：是由多种病原体感染引起的，以排便次数增多、排便量增加和排出物性状改变为特征的一种症状。,缪晓辉.对感染性腹泻的新认识.中华传染病杂志2006;24(4):217-219.,流行现状,感染性腹泻是一组广泛存在并流行于世界各地的胃肠道传染病, 也是当今全球性重要
2、的公共卫生问题之一, 其发病率仅次于上呼吸道感染。 在我国感染性腹泻的发病率居所有传染病首位。 多发于秋季。,田耕,王晶,李全瑞,等. 北京市重症感染性腹泻病原学和耐药性分析289例.世界华人消化杂志 2008;16(10):1137-1139. 上海预防医学杂志.2000, 12(9).,主要症状,田耕,王晶,李全瑞,等. 北京市重症感染性腹泻病原学和耐药性分析289例.世界华人消化杂志 2008;16(10):1137-1139.,主要病原体,感染性腹泻,细 菌,病毒,真 菌,寄生虫,王红斌,甘绍伯.感染性腹泻病的病原学和流行病学研究.临床和实验医学杂志2003;2(1):8-14.,？病
3、原体分类,王红斌,甘绍伯.感染性腹泻病的病原学和流行病学研究.临床和实验医学杂志2003;2(1):8-14.,感染性腹泻的机制,健康肠道水分的分泌与吸收 腹泻时肠道的病理改变 三种感染性腹泻的机制,健康肠道水分的分泌与吸收基本平衡,空肠,回肠,结肠,内源性分泌：唾液、胃液、胆汁、胰液、肠液,粪便,外源摄入,56 L,2 L,1.5 L, 200 ml,2 L,7 L,Presentation Title Date,腹泻时肠道的病理改变,正常时“收支”平衡 大便重量150-200g/d,腹泻时过度分泌或吸收不良 大便 200g/d,分泌+进食,吸收,Presentation Title Dat
4、e,细菌性腹泻,细菌性腹泻,入侵性（渗出性）腹泻,非入侵性（分泌性）腹泻,沙门氏菌、巴氏杆菌、志贺氏菌、副溶血弧菌,弧菌属、产肠毒素大肠杆菌 、致病性大肠杆菌,产生各种 肠毒素,直接入侵,肠粘膜,引起炎性反应和溃疡病变,分泌吸收导致水样腹泻,胡先春,金利峰,李彩红,等.动物急性感染性腹泻的病原、发病机制和治疗.黄牛杂志2005;31(4):81-83.,粘膜下肌层,病毒性腹泻,病毒性腹泻,轮状病毒 冠状病毒 ,胡先春,金利峰,李彩红,等.动物急性感染性腹泻的病原、发病机制和治疗.黄牛杂志2005;31(4):81-83.,小肠粘膜上皮细胞及其绒毛,柱状上皮细胞变平或脱落 被立方形上皮细胞取代,
5、未成熟的立方形上皮细胞 导致电解质运送紊乱及吸收不良,水样腹泻 不含黏液或血,寄生虫性腹泻,胡先春,金利峰,李彩红,等.动物急性感染性腹泻的病原、发病机制和治疗.黄牛杂志2005;31(4):81-83.,溶组织内阿米巴 球形虫 贾弟鞭毛虫 ,吸收不良,肠绒毛,肠粘膜,炎症,寄生虫性腹泻,腹泻的诊疗指南,法国指南 中国指南,法国-急性感染腹泻治疗准则,最关键,无副作用 机制不明，疗效不确切,洛派丁胺及其衍生物： 有效，但严重副作用,消旋卡多曲： 减轻腹泻症状,安全性高 但有效性不尽人意,喹诺酮、阿奇霉素、3代头孢： 不常规使用，仅针对特定适应症,Olivier Bouchaud. Acute
6、infectious diarrhoea. Review La Revue Du Praticien2008;58(15):1179-1186.,中国-腹泻病诊断治疗指南,预防脱水 治疗脱水 继续饮食 补锌 止泻药物,叶礼燕,陈凤钦.腹泻病诊断治疗指南.实用儿科临床杂志2009,24 (19) :1538-1540.,抗生素：不常规使用 吸附剂：无效 抗动力药：有害,2009年中国腹泻病诊断治疗指南提出的针对婴幼儿腹泻的治疗原则：,腹泻的药物治疗,各药的疗效数据 各药的比较,抗动力药洛哌丁胺,洛哌丁胺：显著减少腹泻次数,Tomoo Kuge, Takashi Shibata, Michael
7、S. Willett. Multicenter, Double-Blind, Randomized Comparison of Wood Creosote, the Principal Active Ingredient of Seirogan, an Herbal Antidiarrheal Medication, and Loperamide in Adults with Acute Nonspecific Diarrhea. Clinical Therapeutics2004;26(10):1644-1651.,P0.04,P0.038,（不成形大便的量减少50%）,（服药后第一天2次）
8、,木杂酚油（135mg，5次/d）与洛哌丁胺（首次剂量4mg，维持剂量2mg，4次/d）治疗非特异性急性腹泻。 结果：木杂酚油偏重于缓解腹部绞痛，而洛哌丁胺更有效的减少腹泻次数。,洛哌丁胺：明显缩短腹泻时间,P=0.007,安慰剂与洛哌丁胺（2mg）治疗非特异性急性腹泻。 结果：相比于安慰剂，洛哌丁胺在更短时间内首次缓解或完全缓解腹泻症状。,Bart Van Den Eynden and Walter Spaepen. New Approaches To The Treatment Of Patients With Acute, Nonspecific Diarrhea: A Comparis
9、on Of The Effects Of Loperamide And Loperamide Oxide. Current Therapeutic Research 1995;56(11):1132-1141.,洛哌丁胺：显著改善腹泻症状,安慰剂与洛哌丁胺（2mg）治疗非特异性急性腹泻。 结果：洛哌丁胺组患者整体评估有效率（改善-显著改善）和VAS评分（直观类比标度）均明显高于安慰剂组。,Bart Van Den Eynden and Walter Spaepen. New Approaches To The Treatment Of Patients With Acute, Nonspeci
10、fic Diarrhea: A Comparison Of The Effects Of Loperamide And Loperamide Oxide. Current Therapeutic Research 1995;56(11):1132-1141.,洛哌丁胺：治疗满意率介于两种补液方法之间,Jamey A. Brown, Mark S. Riddle, Shannon D. Putnam, et al. Outcomes Of Diarrhea Management In Operations Iraqi Freedom And Enduring Freedom. Travel Me
11、dicine and Infectious Disease 2009;7, 337-343.,洛哌丁胺-荟萃分析,结果1：24h后仍腹泻的患者洛哌丁胺组明显少于安慰剂组,Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4(3):495-505.,一项包含13个不同研究的荟萃分析，共纳入患有急性腹泻的儿童(12岁)1788例，其中洛哌丁胺组975例，安慰剂组813例。,洛哌丁胺-
12、荟萃分析,结果2：48h后仍腹泻的患者洛哌丁胺组明显少于安慰剂组,Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4(3):495-505.,洛哌丁胺-荟萃分析,结果3：洛哌丁胺组患者腹泻的平均持续时间比安慰剂组短0.8天。,Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in chil
13、dren: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4(3):495-505.,洛哌丁胺-荟萃分析,结果4：治疗后24h内洛哌丁胺组腹泻发生的频率明显低于安慰剂组（发生率0.84，95%CI=0.770.92）。,Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4(3):495-505.,洛哌丁胺-荟萃分析,结果5：
14、洛哌丁胺组不良反应发生率明显高于安慰剂组。,Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4(3):495-505.,8例发生严重不良反应（如肠梗阻、嗜睡、死亡）的均为洛哌丁胺组3岁以下的儿童。,洛哌丁胺：继发性便秘发生率高,安慰剂与洛哌丁胺（2mg）治疗非特异性急性腹泻。 结果：洛哌丁胺组超过48h无排便（继发便秘）的患者明显多于安慰剂组。 两组的不良反应（主要是胃肠道）发
15、生人数分别为6人和8人，其中2例（口干、头痛）为重度，均来自洛哌丁胺组，其余为轻至中度。无一人因不良反应中断治疗。,Bart Van Den Eynden and Walter Spaepen. New Approaches To The Treatment Of Patients With Acute, Nonspecific Diarrhea: A Comparison Of The Effects Of Loperamide And Loperamide Oxide. Current Therapeutic Research 1995;56(11):1132-1141.,消化道粘膜保护剂
16、思密达,思密达：有效治疗小儿急性腹泻,陈岩,孙凯峰,史超男.思密达治疗腹泻病128 例临床观察.中国中医药现代远程教育2009;7(2):100-101.,对照组：常规处理。治疗组：常规处理+思密达口服，3次/d。 结果：治疗组总有效率为96.1%，明显高于对照组（82%），P0.01。,思密达：有效治疗小儿轮状病毒性腹泻,文仕清.思密达治疗小儿腹泻的临床分析.药物与临床2009;28:84.,对照组：常规处理。治疗组：常规处理+思密达口服，3次/d。 结果：治疗组总有效率为95%，明显高于对照组（75%），P0.05。,思密达：有效治疗单纯性腹泻和其他感染合并腹泻,单纯些腹泻：思密达口服，3
17、次/d。其他感染合并腹泻：常规抗感染处理+思密达（同上）。 结果：120例急性腹泻经思密达治疗后只有2例无效。平均止泻天数为(2.5 1.1) d。,邵蓓新,冯国旗.思密达治疗小儿腹泻120例临床观察.中国实用医药2009；4（3）：180-181.,思密达：有效治疗小儿急性腹泻,对照组：常规处理。治疗组：常规处理+思密达保留灌肠，2次/d。 结果：治疗组总有效率为97%，明显高于对照组（75.5%），P0.01。,刘娜.思密达灌肠治疗小儿秋季腹泻的临床观察和护理.中国现代药物应用2009;3(22):5-7.,思密达：有效缩短小儿急性腹泻病程,对照组：常规处理。治疗组：常规处理+思密达保留灌
18、肠，2次/d。 结果： 治疗组患儿退热时间、 脱水纠正时间、 排便成形时间均明显低于对照组。,P0.01,P0.01,P0.01,刘娜.思密达灌肠治疗小儿秋季腹泻的临床观察和护理.中国现代药物应用2009;3(22):5-7.,抗分泌药消旋卡多曲,消旋卡多曲：有效抑制肠道过度分泌且不影响基础分泌,Lecomte JM. Int J Antimicrob Agents 2000; 14(1): 81-87,6位感染霍乱毒素的健康成年志愿者服用单倍剂量的300mg消旋卡多曲以检测其对机体分泌的作用。结果发现消旋卡多曲对感染霍乱毒素志愿者出现的空肠内水和电解质的过度分泌具有抑制作用。 正数值代表分泌
19、，负数值代表吸收 *p0,05,消旋卡多曲：不改变肠道的传递时间,Bergmann JF, Chaussade S, Couturier D, Baumer Ph, Schwartz JC, Lecomte JM。Aliment Pharmacol Ther 1992;6: 305-313,消旋卡多曲：显著改善腹泻患者各种症状,Baumer Ph, Danquechin-Dorval E, Bertrand J, Vetel JM, Schwartz JC, Lecomte JM. Gut 1992; 33 :753-8,消旋卡多曲：显著降低腹泻患者排便次数和排便量,消旋卡多曲组24h排便量显
20、著减少37%，排便次数明显降低50%。,Baumer Ph, Danquechin-Dorval E, Bertrand J, Vetel JM, Schwartz JC, Lecomte JM. Gut 1992; 33 :753-8,消旋卡多曲：不良反应发生率与安慰剂相似,Hamza H, Ben Khalifa H, Baumer Ph, Berard H, Lecomte JM.Racecadotril versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults, Aliment Pharmacol Ther 1999;13(
21、Suppl. 6):1519.,各药的比较,消旋卡多曲疗效优于思密达,消旋卡多曲总有效率为95.2%，明显高于思密达组（76.1%），P0.05。,曲道奇.84例小儿急性腹泻临床诊治探讨.临床研究2009;16(11):45.,消旋卡多曲疗效优于思密达,江萍.消旋卡多曲与思密达在轮状病毒性肠炎的疗效对比.中国医药指南 2010;8(4):42-43.,消旋卡多曲缩短腹泻病程优于思密达,江萍.消旋卡多曲与思密达在轮状病毒性肠炎的疗效对比.中国医药指南 2010;8(4):42-43.,消旋卡多曲组住院时间与思密达组相比显著缩短，P0.01。,消旋卡多曲总有效率优于思密达,消旋卡多曲组患儿依从性更
22、好，未发现明显便秘、 皮疹、 肠道菌群失调等不良反应。 思密达组患儿有1例便秘、2例恶心。,杜晓芳.消旋卡多曲治疗婴幼儿急性水样腹泻120 例临床疗效观察.海峡要学2009;21(3):144-145.,消旋卡多曲疗效优于思密达且明显缩短病程,蔡庆寿.消旋卡多曲治疗婴幼儿急性水样腹泻疗效观察.药物与临床2008;5(31):53-55.,消旋卡多曲组治疗总有效率为90.7%，明显优于思密达组73.3%（P0.01）， 且住院时间明显缩短（P0.01）。,消旋卡多曲不良反应发生率明显低于洛哌丁胺,D. Prado.A Multinational Comparison of Racecadotri
23、l and Loperamide in the Treatment of Acute Watery Diarrhoea in Adults. Scand J Gastroentero l 2002;37:656 661.,消旋卡多曲不导致细菌增殖,P=NS,P=0.04,P=0.05,Y. DUVAL-IFLAH, ET AL. Effects Of Racecrrdotril And Loperamide On Bacterial Proliferation And On The Central Nervous System Of The Newborn Gnotobiotic Piglet. Aliment Pharmacol Ther 1999;18(s6):9-14.,理想止泻药物的特点,几种药物的比较,Presentation Title Date,消旋卡多曲的作用机制,Du Pont C, Benhamou PH. Treatment of acute diarrhea in children. In: Rambaud JC, Rampal P editors. Infectious acute diarrheas, Doin, Paris 1993: 157-169.,理想的止泻药物,
