1、急性心肌梗死 （AMI）,安徽省立医院心内科 周晓娟,本章主要内容,1：概述2：病因及病理3：临床表现及检查 4：治疗 5：护理,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化: 进展性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功
2、能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛/TIA,心肌梗死/脑卒中,猝死,稳定性心绞痛 TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑
3、块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,急性心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,一.病因与发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少1小时以上,引起相应部位心肌梗死的病理过程,闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合,二. 临床表现 ,1.先兆症状：如稳定型心绞痛变
4、为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,（一）症状,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似2.性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈3.诱因 劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因4.时限 短，3-5分钟，15分钟内 长，数小时-数天5.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效6.心电图变化 无变化或暂时性ST-T波变化 有特征性和
5、动态变化7.发热 无 有 380C8.WBC 无 有9.心肌酶谱 无 有,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.心律失常 6.低血压或休克 7.心力衰竭,3.全身症状：体温多在38左右。 4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。（三）并发症 1乳头肌功能失调或断裂。 2心脏破裂心包填塞、室缺、少见 3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 4心室壁瘤又称室壁瘤5-20% 5心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎,三、检查及诊断,(一）检查1.ECG: （1）动态改变,正 常,急 性
6、 期,AMI ECG演变及分期,（2）特征性改变：宽而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。,心肌梗死心电图定位,2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 （1）血肌钙蛋白测定 （2）血清心肌酶 （3）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,心梗后各种心肌酶的变化表,(二）诊断典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,四、治疗要点,治疗,一般治疗 对症处理 心肌再灌注 其他治疗 恢复期处理,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早
7、，效果越好,一般治疗：休息、吸氧、监护。 对症治疗1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。 （2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 （3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。 （2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。 （3）冠状动脉搭桥术。对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓
8、治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。,心肌再灌注,心肌再灌注-溶栓,时间：起病6小时内 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重 组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 给药途径：静脉或冠脉内给药 禁忌症：活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高 副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示
9、AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。,溶栓治疗的禁忌症及注意事项,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。 可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。 近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 近期（3周）外科
10、大手术。 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 妊娠。,心肌再灌注-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 支架术（stent） 冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）,心肌再灌注-介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗 所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或
11、氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。 2、受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 3、钙拮抗剂 4、极化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。 作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常。,（四）其他治疗,支架术后的药物治疗,阿司匹林氯吡格雷（波立维），每天一片，912个月他汀类降脂药,（五）恢复期治疗,抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定 活动指导,病人资料,37床朱梅芬，女，5
12、8岁，住院号：2018，因阵发性胸痛两天加重一天于2月17号入院，入院时体检，T：36.2度，P：76次/分，HR：18次/分，Bp:160/90mmHg，门诊心电图示：ST_T改变，II. III AVFQ波异常。病程中患者两天前有情绪波动及劳累后发生阵发性心前区疼痛并向左上肢放射，呈闷痛。入院时诊断1：冠心病，急性心肌梗死，心功能II级2：高血压病3级（极高危）医嘱给予抗凝抗血小板改善心肌供血稳定斑块治疗。入院后查心肌酶正常，2月18号查TNT_Hs高敏肌钙蛋白T854.9（正常值0-14pg/ml)2月17号II. III AVF V5V6导联ST上抬大于0.1MV，Q大于R/4,2月2
13、1号II. III AVF V5V6ST段上抬大于0.1MV，T波倒置，II III AVF呈 Qs,V5V6呈rS型,五、护理诊断/问题,1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。 3有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,六、护理措施,1.休息和活动：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4-5天，逐步增加活动直至每天3次步行100-150米,（一）一般护理,（一）一般护理,2.饮食：前13天应给予半量清淡流质。
14、逐渐过度到半流、软食、普食余同心绞痛。 3吸氧： 2-4 L / min 4.监护 5.排便护理 所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 6.心理护理,（二）解除疼痛护理 （三）溶栓护理 （1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。 （2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。 （3）观察疗效。,哪些是溶栓禁忌症?,不良反应有哪些?,溶栓成功的指标？,（四）病情观察。入CCU监护35d, 备好抢救用物及药品。 （五）对症护理 （六）康复护理 （七）健康指导,健康指导,饮食调节 戒烟 心理指导 康复治疗 用药护理,饮食调节,用药护理外出时随身携带硝酸甘油以备急需。 硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。 药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效 其他,谢 谢 ！,thank you !,
