市政基础设施工程模板质量检验评定表市政质检38工程名称： 共 页第 页承包单位：部位名称 桩号、位置主要工程数量序号检查项目CJJ290 质 量 要 求 质 量 情 况1 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。2 第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。3 第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。序号 实 测 项 目 规定值或允许偏差(mm)实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应检点数合格点数合格率%1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 相邻两板表面高低差2 表面平整度3 垂直度4 模内尺寸5 轴线位移6 支承面高程7 悬浇各梁段底面高程8 预埋件9 预留孔洞承包单位自评意见监理意见平均合格率（%）项目负责人： 监理工程师： 评定等级年 月 日 年 月 日技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
