市政基础设施工程桥台或挡土墙泄水孔质量检验评定表市政质检54工程名称： 承包单位： 共 页第 页部位名称 主要工程数量 桩号、位置序号 检查项目CJJ290 质 量 要 求 质 量 情 况1 第12.4.1条 泄水孔设置应符合设计规定。泄水孔必须畅通。2 第12.4.2条 泄水断面及坡度不得小于设计规定。3 第12.4.3条 反滤层的各种材料规格必须符合设计规定，各种材料不得混杂。质 保 资 料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。序号 实测项目规定值或允许偏差（mm）实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查数合格点数合格率（%）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141 高程 502 间距 200承包单位自评意见监理意见平均合格率（%）项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 评定等级技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
