1、对比剂肾病,2017-3-14,对比剂肾病的概念及基本知识 中国碘对比剂使用指南（第1版、第2版） KDIGO指南：对比剂肾病 含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）,目录,对比剂肾病的概念,对比剂(contrast medium, 造影剂)： 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”，也称之为“造影剂”。包括钡类、碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及CO2对比剂 。 对比剂肾病 （contrast induced nephropathy, CIN） 是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后3d内血清肌酐
2、升高44.2mol/L或超过基础值25。 对比剂致急性肾损伤 (contrast-induced AKI, CI-AKI),流行病学,CI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部医院获得性AKI的11%。,含碘对比剂的分类,根据苯环的个数：单体和二聚体 按照是否在溶液中电离出离子：离子型和非离子型 按照渗透压：高渗、低渗和等渗对比剂。 高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的57倍； 低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压是血浆渗透压的23倍，改称次高渗对比剂 等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。,常用含碘对比剂的分类和理化性质
3、,CI-AKI的发生机制,1. 对比剂造成肾脏血流分布异常肾脏学流动力学变化(肾血管收缩、肾血流量下降)-肾髓质缺氧渗透性利尿-血容量不足-肾小管静水压升高-eGFR下降,2. 对比剂的化学毒性（离子性、含碘物质）肾小管坏死、凋亡,3. 对比剂的高粘滞毒性尿中T-f蛋白、尿酸盐沉积-肾小管阻塞,大多数CI-AKI血肌酐增高为一过性，即应用对比剂后2448h内Scr升高，3d达高峰，710d恢复到或接近基线水平。但少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果，甚至需要长期透析。多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少尿性AKI尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管上皮细胞、管型，无大量蛋白
4、尿，有ATN者尿钠排泄分数大于1%,CI-AKI的临床表现,胆固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 胆固醇结晶栓塞性肾脏病)： 是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。 急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白，患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。 慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发展为不可逆性肾功能衰竭。 动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。,CI-AKI的鉴别诊断,严格掌握造
5、影适应症： 选择合适的造影剂种类和剂量 水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。水化可在造影前412小时开始，静脉输入0.9%盐水1ml/kg/h持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时注意输液速度和总量，以免加重心衰。 碱化尿液 药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮N-乙酰半胱氨酸（NAC）-抗氧化剂大剂量他汀？ 血液净化：高通量血液透析/血液滤过,CI-AKI的防治,对比剂使用指南（2008年，第1版）,使用碘对比剂前的准备工作,是否需要做碘过敏试验？ 签署知情同意书 使用碘对比剂的禁忌症1. 绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈2. 慎用对比剂的情况：（1）心肺疾病：肺动脉高
6、压、支气管哮喘、心力衰竭（2）妊娠和哺乳期妇女（3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等-发生AKI（4）高胱氨酸尿-血栓栓塞（5）重症肌无力-症状加重（6）分泌儿茶酚胺的肿瘤-提前口服或阻滞剂,对比剂使用指南（第1版）,肾功能正常患者血管内使用对比剂原则,对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间7 d。对比剂处理：使用前建议加温至37 。患者水化：建议患者在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内给予水化，补液量最大100 mlh。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关
7、科室临床医师。,CI-AKI的高危因素（第1版）,(1)肾功能不全：Scr升高或eGFR70岁)； (8)低钾血症； (9)副球蛋白血症；,针对具有高危因素的预防措施（第1版）,(1)给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下(如心力衰竭等)，建议咨询相关临床医师。 (2)停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂。 (3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法。 (4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。 (5)如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。 (6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间7
8、d。 (7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。 (8)与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需针对性透析。 (9)糖尿病肾病注意：在碘对比剂使用前48h必须停用二甲双胍类药物，使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。,对比剂使用指南（第1版）,钆对比剂与肾源性系统性纤维化(NSF),肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。钆对比剂致NSF的高危因素 急慢性肾功能不全(GFR30 ml/min/1.73 m2)。
9、 肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。 超剂量或重复使用钆对比剂。,对比剂使用指南（2013年第2版）,用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念 患者水化：建议在使用对比剂前612h至使用后24h内，对患者水化。 水化方法： 动脉内用药者推荐对比剂注射前612h静脉内补充生理盐水，或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注速率100ml/h，持续24h；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病效果。 静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前46h开始，持续到使用对比剂后24h。口服清水或生理盐水，使用量100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。 建议
10、2次使用对比剂的间隔时间14d。 建议应用MDRD公式计算eGFR,对比剂肾病的危险因素风险评分,对比剂肾病风险评分与透析风险的关系,对比剂使用指南（2013年第2版）,最大对比剂用量公式： 推荐最大对比剂用量5ml体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。给药方式 动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险； 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。对比剂使用时间间隔 重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的危险因素； 72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。 建议：两次对比剂应用间隔时间最好14天。,对比剂使用指南（201
11、3年第2版）,CI-AKI的预防： 询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术、糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物或其他影响 (GFR)的药物。水化：关于药物：目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CI-AKI。血液滤过 血液滤过预防CI-AKI的作用有待进一步证明； 临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。,对比剂使用指南（2013年第2版）,CI-AKI的预后： 通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，10d左右回到基线水平；如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/dl，则不倾向发生可察觉的CI-AKI；转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性
12、肾损害。,Section 4: Contrast-induced AKI,4.1: Define and stage AKI after administration of intravascular contrast media as per Recommendations 2.1.12.1.2. (Not Graded)4.1.1: In individuals who develop changes in kidney function after administration of intravascular contrast media, evaluate for CI-AKI as
13、 well as for other possible causes of AKI. (Not Graded),KDIGO: AKI(2012),Section 4: Contrast-induced AKI,4.2.1: Assess the risk for CI-AKI and, in particular, screen for pre-existing impairment of kidney function in all patients who are considered for a procedure that requires intravascular (i.v. or
14、 i.a.) administration of iodinated contrast medium. (Not Graded) 4.2.2: Consider alternative imaging methods in patients at increased risk for CI-AKI. (Not Graded),Section 4: Contrast-induced AKI,4.3.1: Use the lowest possible dose of contrast medium in patients at risk for CI-AKI. (Not Graded)4.3.2
15、: We recommend using either iso-osmolar or lowosmolar iodinated contrast media, rather than high-osmolar iodinated contrast media in patients at increased risk of CI-AKI. (1B),Section 4: Contrast-induced AKI,4.4.1: We recommend i.v. volume expansion with either isotonic sodium chloride or sodium bic
16、arbonate solutions, rather than no i.v. volume expansion, in patients at increased risk for CI-AKI. (1A) 4.4.2: We recommend not using oral fluids alone in patients at increased risk of CI-AKI. (1C) 4.4.3: We suggest using oral NAC, together with i.v. isotonic crystalloids, in patients at increased
17、risk of CI-AKI. (2D) 4.4.4: We suggest not using theophylline to prevent CI-AKI. (2C) 4.4.5: We recommend not using fenoldopam to prevent CI-AKI. (1B),Section 4: Contrast-induced AKI,4.5.1: We suggest not using prophylactic intermittent hemodialysis (IHD) or hemofiltration (HF) for contrast-media re
18、moval in patients at increased risk for CI-AKI. (2C),含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的 专家共识（2012）,大部分内容与中国对比剂应用指南第1版相同。CI-AKI高危因素增加 （10）72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施，预防CI-AKI 提倡静脉应用等渗盐水的水化疗法，无充分证据表明口服补液和静脉持续生理盐水输注的效果相当。 造影前312h至造影后624h，持续静脉滴注生理盐水1.01.5ml/kg/h，保持尿量75125ml/h，对心功能不全患者注意控制补液速度。,他汀类对
19、预防CI-AKI可能有一定效果。糖尿病是CI-AKI的独立危险因素。糖尿病合并肾功能不全者，CI-AKI的发生率较单纯肾功能不全者更高。 双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭，但已有肾功能不全或对比剂引起了AKI，这些高危因素可能导致双胍类在体内蓄积并诱发乳酸酸中毒的严重不良反应。 对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48h内停用双胍类降糖药。在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量控制对比剂剂量。建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间至少应大于72h。,应用含碘对比剂患者的处理程序,计算eGFR，评估CI-AKI的危险性,eGRF 3060ml/min : 术前24h停用NSA
20、ID和其他肾毒性药物； 术前48h停用二甲双胍； 尽量不用袢利尿剂,eGFR30ml/min,eGFR60ml/min,住院治疗 请肾脏病专科会诊 部分患者透析准备 其他措施同eGRF 3060ml/min,监测Scr和电解质， 计算eGFR,造影前后充分水化 限制对比剂用量 考虑给予药物治疗,造影后监测Scr，计算eGFR,造影前后充分水化 限制对比剂用量,造影后监测Scr，计算eGFR,造影前及造影后前3d需要每天监测Scr并计算eGFR，若已发生CI-AKI，需监测Scr至恢复正常,小结,对比剂肾病（ CI-AKI） 是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高44.2mol/L或超过基础值25。 对比剂分类 高渗，次高渗（低渗），等渗碘克沙醇（威视派克） CI-AKI高危因素 高血压、主动脉内球囊、充血性心衰、年龄75、贫血、糖尿病、对比剂剂量、肾功能不全、肾毒性药物、ACEI CI-AKI临床表现 应用对比剂后2448h内Scr升高，3d达高峰，710d恢复到或接近基线水平。少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果。 CI-AKI防治 充分水化、碱化、NAC,The End,
