1、起搏器植入常见并发症及处理方法 江力勤 浙江省嘉兴市第二医院心内科 作者简介：江力勤, 主任医师、内科学教授、硕士生导师。现任嘉兴市第二医院党委书记、副院长, 嘉兴市心血管病研究所所长;浙江省医学会内科学分会、心血管病学会分会常委, 嘉兴市医学会内科学、心血管病专业委员会主任委员;心电与循环心脑血管病防治杂志编委, 嘉兴医学副主编, 嘉兴市心血管病学的学科带头人。先后被评为浙江省新世纪第三层次 151 人才、首批嘉兴市跨世纪专业技术带头人、嘉兴市第五、六批优秀专业人才、嘉兴市十大突出贡献人才、嘉兴市十佳医务工作者、嘉兴市群众满意的医疗卫生工作者、南湖百杰、全国五一劳动奖章、浙江省劳动模范。E-
2、mail:收稿日期：2017-08-18Received： 2017-08-181958 年 10 月 8 日在瑞典首都斯德哥尔摩的卡罗琳斯卡医院, 第一台植入式心脏起搏器植入了 Arne Larsson (19152001) 体内, 他一生中总计更换 26 台 (11 个型号) 起搏器, 体内有 5 条导线, 2001 年死于肿瘤。起搏器的发明拯救了无数患者的生命, 改善了他们的生活质量。随着植入数量的增加, 各类植入后并发症也随之增加。笔者自 1992 年 10 月独立开展起搏器植入以来, 已经完成了数千例手术, 值得庆幸的是, 近 10 年来无一例严重并发症出现。起搏器的并发症大概可以分
3、为: (1) 脉冲发生器囊袋血肿、 (2) 疼痛、 (3) 气胸、 (4) 心律失常、 (5) 起搏导线误植入冠状静脉窦、 (6) 导线脱位、 (7) 导线引起的心肌穿孔、 (8) 血栓形成、 (9) 接口松动、 (10) 导线损伤、(11) 皮肤溃破感染。以下是笔者对于起搏器植入并发症处理的一些体会。1 脉冲发生器囊袋血肿脉冲发生器囊袋血肿可以分为早期血肿和晚期血肿, 早期血肿常见于手术后 3d内, 常常是在沙袋压迫去除后囊袋张力增高, 这种情况往往是术中止血不完全, 或者囊袋制作时进入了肌层出现渗血所致。24h 内可以再用沙袋加手工压迫23h, 一般能使囊袋张力恢复 (积血消散至周围组织,
4、 67d 后可看到周围皮肤有大片瘀青, 一般可在 12 个月消失) , 观察到张力不再增高即可。如果囊袋张力进行性增高, 则需要重新打开囊袋止血, 但往往去除积血后找不到出血点, 再次缝合后均能愈合, 推测是微血管遇到空气后自行收缩造成。有些患者术后无不适, 到了第 4 天至拆线前, 因用力动作而出现囊袋张力增高, 这种情况压迫止血已经无效。如切口愈合不良, 缝合处有渗血则需要重新进入;如切口愈合良好, 则可按时拆线。次日用芒硝外敷 (用于消炎去肿, 一般取 50100g, 装入沙布袋中, 敷在血肿上方, 外面用保鲜薄膜盖住, 因芒硝的吸水性极好, 可以防止空气中的水分被吸收) , 几小时后观
5、察, 如血肿消退或张力减退可以换1 次, 一般 23 次即可痊愈。不主张用针头抽吸, 因为此时囊袋内是以血凝块为主, 即使用 16 号针头也无法抽出, 也会增加了感染的机会。另外需要注意的是, 许多老年人有服用阿司匹林等抗血小板药, 需要停药 5d 后手术。2 疼痛发生疼痛有几种可能: (1) 囊袋安放的位置偏外侧, 以至于在手臂摆动时有摩擦而感到疼痛; (2) 起搏器囊袋太小, 起搏器植入后起搏器边缘压迫皮肤; (3) 囊袋有感染, 致使局部炎症反应而疼痛。疼痛往往很难处理, 主要在于预防, 特别是对于胸廓瘦小的老年人, 切口的选择尽可能靠内侧。另外, 起搏器引起变态反应也会引起疼痛。3 气
6、胸在 90 年代, 作头静脉切开植入导管时, 几乎没有气胸发生, 2000 年后, 作锁骨下静脉穿刺后, 气胸、血胸时有发生, 发生率取决于术者的穿刺技术。近年来, 采用腋静脉穿刺后又明显下降。如果发生气胸, 可在起搏器植入术中或术后 48h 出现以下临床症状:锁骨下穿刺抽到气体, 不能解释的低血压, 胸痛, 呼吸困难等。如果肺压缩10%, 且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸, 则应考虑行胸腔穿刺。笔者曾遇到 1例术后 2h 出现气喘、脸色苍白的患者, Hb 从入院时的 130g/L, 下降到了60g/L。急诊 X 线胸片提示为血气胸, 推测是锁骨下静脉穿刺时误伤动脉所致;经胸腔引流、输血后好
7、转出院。4 心律失常心律失常通常是一过性的, 调整导线位置即可消失, 很少持续。在植入术后早期, 由于导线-心肌接触面的刺激, 可能出现室性期前收缩。其通常与心室起搏图形相同, 术后 24h 内消失, 极少需要处理。对于有心脏停搏或度房室传导阻滞合并完全性左束支传导阻滞的患者, 需要考虑事先放置临时起搏器。笔者曾遇到 1 例度房室传导阻滞合并左束支传导阻滞患者, 在植入心室电极时出现了长达数十秒 RR 的停顿, 并诱发阿-斯综合征, 推测可能是导线植入过程中碰到了右束支, 所以在有左束支传导阻滞时, 建议先植入临时起搏器进行保护。起搏器介导的心律失常往往可以通过调整起搏器参数来避免。5 起搏导
8、线误植入冠状静脉窦这在早期使用胃肠机手术时出现的可能性较大, 使用大型 DSA 后罕有发生。心室电极植入后, 在左前 45观察, 如电极头端没有跨过脊柱说明在右心室, 如果跨过脊柱, 则提示已经进入冠状静脉窦, 需要及时调整。另外, 在电极参数测试时, 如果腔内心电图没有损伤电流、起搏电阻高时, 应高度警惕。起搏的QRS 波群为右束支传导阻滞图形, 说明导线位于左心室。6 导线脱位可接受的导线脱位比例尚无统一标准, 一般来说, 对于心室导线, 因各种原因而需再次复位的比例应低于 2%, 心房导线应低于 3%。导线脱位分全脱位和微脱位, 前者有明显的放射学特征, 而后者则不明显。导线脱位与术者的
9、经验有关, 使用被动电极时心室较易出现微脱位, 使用主动电极时心房较易脱位, 后者往往与固定后的张力设置有关。在手术时患者为平卧位, 此时如张力过小, 在患者站立时心脏位置下移, 可能出现脱位情况。在操作过程中, 如果有多次主动定位, 要注意螺旋钢丝内有无肌纤维嵌入。另外需要注意的是, 电极固定和起搏器的固定很重要。笔者曾遇到 1 例在外院植入起搏器后 3 个月时又发黑矇来我院, 检查发现起搏器已由切口处下移了 15cm 左右, 心房心室电极已被牵拉至上腔静脉。后追查到原因, 医生在起搏器植入时少缝了固定的一针。每一种起搏器上方均有一小孔, 用于固定起搏器。特别是老年女性患者, 皮肤非常松弛,
10、 固定时, 要注意在肌肉里缝深一点。7 导线引起的心肌穿孔PASE 试验随机统计了 407 例患者, 发生心肌穿孔 4 例, 占 0.98%。急性心肌穿孔:有出现心包压塞等循环症状。慢性心肌穿孔:可没有症状, 或导致起搏阈值升高。其他征象:起搏图形呈右束支传导阻滞、膈肌收缩、心包摩擦音、心包炎、心包积液和心包填塞。穿孔高危人群:心肌梗死后、扩张型心肌病、老年女性等。穿孔高危部位:右心房游离壁, 右心室心尖部。笔者曾遇到 1 例老年女性患者, 在植入心房主动电极后出现胸骨后疼痛, 心包少量积液, 测试心房感知不良起搏带动不良, 考虑有心房穿孔的可能。考虑到患者生命体征稳定, 且拔除有心房肌穿孔扩
11、大的可能, 风险较大, 故转换成 VVI 起搏, 患者自觉症状明显缓解。8 血栓形成早期静脉血栓最常见的表现是手术侧上肢轻度水肿、疼痛和沉重感, 应作血管超声检查。处理方法:静脉注射肝素, 口服华法林等。如发生在上腔静脉, 早期很难诊断, 通常在晚期机化后出现上腔静脉综合征或在更换时才被发现。这时需要胸外科手术治疗。笔者曾遇到 2 例因在更换时发现老电极起搏参数未达标, 再次植入电极时受阻, 造影发现为上腔静脉阻塞所致。9 接口松动暴力使用螺丝刀, 螺丝孔内充满硅胶, 造成螺丝滑牙。手术时螺丝刀杆插入起搏器螺孔时需要“轻柔、缓慢、斜向”插入, 以防用力过猛把封套硅胶带入螺孔, 螺杆必须与起搏器
12、垂直, 听到“咔咔”响声后即可。一般转 35 次, 多次用力旋转也有导致滑牙的可能。接口松动与电极微脱位很难鉴别, 需要再次进入才能发现。1 0 导线损伤起搏器植入术中的导线损伤非常常见, 导线很容易被剪刀或手术刀割破, 修复困难, 导线损伤在起搏器更换时容易发生。过度用力可使钢丝打折而穿破导体和包裹的绝缘层, 如果操作中出现这种情况, 应当拔出导线另换一根。笔者曾遇到过 3 例:第 1 例患者在拉单杠时, 自觉左肩部发出声音, 检查发现心室电极在锁骨处断裂;第 2 例患者在游泳时感到有左肩部有断裂声;第 3 例患者在起搏器术后 4 年出现黑矇来院, 追问病史得知, 患者经常挑担在田间劳动。因
13、此, 术后告知时应强调避免手术侧手臂剧烈运动或左肩负重劳动。1 1 皮肤溃破感染感染一旦发生, 处理非常麻烦。早期感染往往与手术污染有关, 早年利用胃肠机上作手术时发生率相对较高, 近年来在 DSA 上手术及规范抗生素使用后, 感染发生率明显下降。晚期感染往往与皮肤功能不全有关。这类感染的细菌往往是低毒、耐药性。笔者曾遇到 3 例迟发性感染。第 1 例为男性, 起搏器处被外力碰撞后出现皮肤感染, 来院时局部皮肤已经发黑坏死, 第 1 次清创后 6 个月又溃破, 第 2 次清创后只维持了 4 个月, 第 3 次在对侧重新植入一台新起搏器, 原来感染处清创后电极包埋, 但 1 年后原电极自行外露,
14、 多次清创无果, 患者不愿意拔除电极, 最后伴发心内膜炎, 因感染去世。第 2 例为女性, 起搏器植入 1 年后起搏器外皮肤出现溃破, 在原囊袋远处重新做囊袋, 电极及原感染处用碘伏消毒, 但 1 年后新囊袋处又出现红肿、疼痛等感染症状, 再次进入时重新移位并将原来囊袋和电极经过处的组织切除, 并作细菌培养, 随访 8 年正常。第 3 例是植入 2 年后出现感染, 二次清创仍有复发, 给予电极拔除后对侧重新植入, 目前已经更换 2 个起搏器。笔者体会到, 认真注意手术中每一个细节和无菌操作对于避免感染至关重要, 比如术前的皮肤清洁、术中电极和起搏器从消毒包装取出到植入体内时间要尽可能缩短, 以避免空气中暴露时间太长而被污染。有研究表明, 预防性使用和未用抗生素的患者相比, 感染发生率无差异。但目前还是根据指南, 抗生素在术前 0.5h 及术后各使用 1 次, 共 2 次。最新的进展表明, 起搏器外包裹一个抗菌囊袋可以减少感染的发生。近 10 年来, 笔者完成的几百例手术无一例发生感染, 说明术前、术中注意预防是可以避免感染发生的。随着起搏器植入量的增加, 并发症也随之增加。但如果在操作中注意每一个细节, 术后指导和管理更加完善, 并发症的发生可以减少到最低限度。以上是个人体会, 也可能存在错误的观点, 供大家参考。
