1、诊断学,主编 张维 雍怡敏,普通高等教育国家级“十一五”规划教材,科学出版社卫生职业教育出版分社,第三篇 体格检查,第四章 胸部检查遵义医药高等专科学校张 维,科学出版社卫生职业教育出版分社,学习目标,科学出版社卫生职业教育出版分社,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域，检查时依次为前、 侧胸及背部。按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行。,胸部 区域,胸廓组成,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 胸部的体表标志,（一）骨骼标志 锁骨 胸骨角 第七颈椎棘突 腹上角 肩胛骨,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）骨骼标志,锁骨略呈横S状弯曲，两内端稍外可触及锁骨上下窝。,科学出版社卫生职业教育出版分
2、社,胸骨角(Louis角),为胸骨柄与胸骨体的连接处向前 突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。,支气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界 相当于第4胸椎水平,标志,（一）骨骼标志,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）骨骼标志,第七颈椎棘突第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肩胛骨 位于背部左右两侧的上方，其最下端为肩胛下角。当人体直立两上肢自然下垂时标志 第7或第8肋间水平；第8胸椎水平。,（一）骨骼标志,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）骨骼标志,腹上角由左右两侧7-10肋软骨与胸骨下端会合处所形成的夹角。,70
3、-1100,角度与呼吸、体形有关,标志,肝左叶、胃、胰腺,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）自然陷窝,锁骨上方 的凹陷处,胸骨柄上方的 凹陷处 气管位于其后,锁骨下方 的凹陷处,锁骨下窝,锁骨上窝,胸骨上窝,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）自然陷窝,上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,腋窝,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）解剖区,肩胛骨内缘之间的区域,为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,为肩胛骨所在的区域,肩胛下角连线至十二胸椎之间区域,肩胛区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛间区,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）垂直线标志,前正中线,胸骨中线,锁骨中线,锁骨中点向下的垂线,胸骨线,沿胸骨
4、边缘与前正中线平行的垂线,科学出版社卫生职业教育出版分社,腋前线,腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋后线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋中线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,（三）垂直线标志,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）垂直线标志,后正中线,脊柱中线,肩胛线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,科学出版社卫生职业教育出版分社,第二节 胸壁、胸廓与乳房,胸壁 胸廓 乳房,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、胸壁,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、胸廓,正常胸廓对称，前后径与横径之比约为 11.5，老年人与小儿两径大约相等。异常胸廓1、扁平胸：前后径1/2横
5、径。见于肺结核。2、桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。3、佝偻病胸：鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。漏斗胸：胸骨下部剑突处明显内陷形似漏斗 。佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状。 肋膈沟 ：下胸部前面的肋骨外翻并沿膈附着处的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带。,科学出版社卫生职业教育出版分社,4、胸廓变形：单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或塌陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。两侧变形：胸廓两侧膨隆常见于肺气肿、双侧气胸及胸腔积液。胸廓两侧塌陷多见于两侧胸膜增厚和粘连、上呼吸道梗阻。局部变形：胸廓局部膨隆常见于心脏明
6、显增大、心包积液、升主动脉瘤可胸内或胸壁肿瘤。胸廓局部塌陷多见于肺不张、慢纤肺、局限性胸膜增厚和粘连等。,二、胸廓,科学出版社卫生职业教育出版分社,5、脊柱疾病引起的胸廓畸形：脊柱疾病致脊柱后凸、前凸、侧凸及后侧凸等，可引起胸廓畸形。常见于脊椎结核、发育畸形、脊椎肿瘤、佝偻病及长期姿势不正等。,二、胸廓,科学出版社卫生职业教育出版分社,胸廓外形的改变,科学出版社卫生职业教育出版分社,胸廓改变,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、乳房,检查方法 视诊：注意观察乳房的位置、大小、形态、对称性及皮肤有无充血、水肿、桔皮样变等。乳头有无内陷、隆起、溢液、溃疡等。 触诊：注意乳房的硬度、弹性、有无压痛及
7、包块。若触及包块须注意部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度等。临床意义乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,第三节 肺和胸膜,视诊 触诊 叩诊 听诊,检查注意事项,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、视 诊,呼吸运动 呼吸频率、深度 呼吸节律,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）呼吸运动,1、正常呼吸运动 胸式、腹式呼吸,2、异常呼吸,（1）呼吸类型的改变,1）胸式呼吸一见于肺、膜炎、胸壁病变。,2）腹式呼吸一见于腹部疾病：腹膜炎、腹,水、腹腔内瘤。,（2）呼吸困难,2）呼气性呼吸困难,1）吸气性呼吸困难,3）混合性呼吸困难,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床分类,
8、类型 呼吸相 临床表现 临床意义,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 呼吸浅快、弱 换气功能障碍 病理性呼吸音 肺及胸腔广泛病变,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）呼吸的频率和深度,正常成人呼吸频率,1620次/分、R：P为1：4,T 上升 1C，R增加4次,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）呼吸的频率和深度,1、呼吸频率呼吸过速：20次/分，见于剧烈运动、发热、贫血、甲亢及心肺功能不全。呼吸过缓： 12次/分，见于颅内高压、麻醉或镇静剂过量。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）呼吸的频率和深
9、度,2、呼吸深度,呼吸浅快,肥胖、肺炎、胸膜炎及呼吸肌麻痹、腹水、严重鼓肠。,呼吸深快,（1）生理：剧烈运动，情绪紧张,（2）病理：严重代酸如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。,Kussmaul呼吸,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）呼吸节律,科学出版社卫生职业教育出版分社,潮式呼吸（陈施式呼吸）,1.特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现，其特点为：浅慢深快浅慢停 2.机制：呼吸中枢兴奋性降低。 3.常见：中枢系统疾病, 某些中毒,科学出版社卫生职业教育出版分社,间停呼吸（Biots呼吸）,1.特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等。 2.机制：呼吸中枢兴奋性
10、降低，较潮式呼吸更严重。 3.常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,科学出版社卫生职业教育出版分社,叹息样呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、触 诊,胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）胸廓扩张度,拇指指向剑突,两手置于胸廓 下部前侧胸壁,前胸廓扩张度,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）胸廓扩张度,胸廓扩张度（背）,两手置背部约第十肋水平,拇指与后正中线平行,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床意义,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）语音震颤,声波起源于喉部气管支气
11、管肺泡胸壁引起共振,正常： 成儿，瘦胖 男女， 右胸上左胸上，前胸上前胸下，后背下后背上。,1、语颤产生原理,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）语音震颤,上 下,内 外,前 侧 后,2、语颤检查方法,手掌尺侧,手掌腹侧,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）语音震颤,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）胸膜摩擦感,正常：无 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉，屏住呼吸则消失。 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、叩 诊,叩诊方法 正常胸部叩诊音 肺界叩诊 胸部病理性
12、叩诊音,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）叩诊方法,1、叩诊体位2、叩诊方法,间接叩诊,直接叩诊,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）叩诊方法,上 下 外 内前 侧 背对 比,3、顺序,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）正常肺部叩诊音,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）正常肺部叩诊音,科学出版社卫生职业教育出版分社,各种叩诊音的特点及临床意义,（二）正常肺部叩诊音,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）肺界叩诊,肺上界：46cm。 变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。 降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、腹内压增
13、大等。肺下界的移动范围：68cm。减小：见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,正常肺尖宽度(Kronig峡),科学出版社卫生职业教育出版分社,肺下界移动范围,科学出版社卫生职业教育出版分社,（四）肺部病理性叩诊音,在正常肺部的清音区域内出现浊音、实音、鼓音、过清音即为病理性叩诊音。多提示肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、听 诊,听诊内容,科学出版社卫生职业教育出版分社,听诊部位及方法,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）正常呼吸音,支气管呼吸音,2. 肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,科学出版社卫生职业教育出版分社,三种正常
14、呼吸音比较,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）异常呼吸音,指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎肺结核大叶性肺炎初期。,又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音听诊部位闻及的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。,主要指肺泡呼吸音的减弱或增强， 其临床意义同 胸廓扩张度 减弱或增强。,1.异常肺泡呼吸音,2.异常支气管呼吸音,3.异常支气管肺泡呼吸音,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）啰音,概念：呼吸音以外的附加音。 分类：干性啰音：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。湿性啰音：大、中、小水泡音及捻发音。,科学出版社卫生职业教育出版分社,1、干性啰音,机制由于气管、支气管或细
15、支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。,科学出版社卫生职业教育出版分社,干性啰音特点,科学出版社卫生职业教育出版分社,干啰音的分类,哨笛音 鼾音,音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,哮鸣音：布满两肺，调高且呼气延长的哨笛音。,科学出版社卫生职业教育出版分社,干啰音的临床意义,科学出版社卫生职业教育出版分社,2、湿罗音,机制 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,科学出版社卫生职业教育出版分社,湿啰音的特点,断续而短暂，一
16、次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,科学出版社卫生职业教育出版分社,湿性啰音的分类,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:,科学出版社卫生职业教育出版分社,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,中 水 泡 音,发生于中等支气管，多见于,吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管肺炎、肺结核、肺淤血。,科学出版社卫
17、生职业教育出版分社,捻 发 音,听诊特点：极细而均匀一致的湿啰音，颇似,耳边用手指捻发的声音,特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及，,咳嗽后不消失。,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全，,生理性：老年人，长期卧床的病人,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,科学出版社卫生职业教育出版分社,捻发音,产生机制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,科学出版社卫生职业教育出版分社,湿啰音的临床意义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。,科学出版社卫生职业教
18、育出版分社,（四）语音共振,机制：同语颤嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上听到柔和、模糊、不清的声音。 临床意义： 同语颤 语音传导-肺内有实变或空洞。 2. 语音传导-支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、积气、胸膜增厚等疾病。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（五）胸膜摩擦音,产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 特点： 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失4.深吸气及加压听诊器体件时最清楚5.常伴有胸痛。,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床意义,见于急性纤维素性
19、胸膜炎（结核性干性及大叶肺炎累及胸膜）、尿毒症、胸膜肿瘤、严重脱水致胸膜干燥。,科学出版社卫生职业教育出版分社,1正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是A清音 B实音 C浊音 D鼓音 E过清音 2重度代谢性酸中毒患者出现A潮式呼吸 B间停呼吸 C呼吸浅慢 D深长呼吸 E叹气样呼吸 3计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨D第4肋骨 E锁骨 4支气管肺泡呼吸音的特点为A像哨笛样的声音 B呼气与吸气时间大致相等C像水泡似的声音 D呼气时间小于吸气时间E呼气时间大于吸气时间答案：1.A 2.D 3.B 4.B,目标检测,科学出版社卫生职业教育出版分社,5李某，男性，2
20、2岁。提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为A胸腔积液 B气胸 C肺气肿 D肺炎 E胸膜增厚 6患者咳嗽、咯痰10余年。体检：桶状胸，肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，应考虑A支气管哮喘 B肺气肿 C气胸 D胸腔积液 E肺结核 7湿啰音的特点包括（多项选择）A出现于吸气时或吸气终末B部位较恒定，性质不易变C瞬间内数量可明显增减 D断续而短暂，常连续多个出现E有时不用听诊器即可听及答案：5.B 6.B 7. ABD,目标检测,科学出版社卫生职业教育出版分社,8最易触及胸膜摩擦感的部位是A肺尖部体表 B前上胸壁 C锁骨中线56肋间D腋中线57肋间 E肩胛下区 9语颤增强临床常见于A气胸 B大叶性肺炎 C肺气肿 D皮下气肿 E胸腔积液 （3537题共用备选答案）A.呼吸表浅 B.呼吸过快 C.Kussmaul呼吸 D.呼气延长 E.潮式呼吸 10糖尿病酮症酸中毒 11脑疝形成 12支气管哮喘 答案：8.D 9.B 10.C 11.E 12.D,目标检测,,感谢您使用 科学出版社卫生职业教育分社 教材课件,
