1、第三节 肺、胸膜体格检查,肺部体格检查,1.体位，常取坐位或者仰卧位。 2.检查顺序前胸侧胸背部视诊触诊叩诊听诊先上后下，注意左右相应部位对比。,重点！,视 诊,一、视诊(Inspection）,视诊的内容： 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸深度,吸气,呼气,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动 机理：借膈肌和肋间肌的收缩和弛张使胸廓扩大和缩小，从而带动动脉的扩张和回缩。 正常情况下，吸气是主动运动，此时胸廓扩大，胸腔负压增高，肺扩张，空气由口腔气管进入肺内。呼气是被动运动，此时肺弹力回缩，胸廓缩小，胸腔负压降低，气体由肺呼出。,吸气时肋间肌收缩，可见胸廓前部肋骨向上外方移动，此
2、时膈肌松弛。,呼气时膈肌收缩，呼气时肋间肌向内下方移动。,视诊(Inspection),呼吸类型腹式呼吸胸式呼吸 临床意义,以胸部运动为主的呼吸称为胸式呼吸，以肋间肌明显，胸廓起动幅度较大。以腹部运动为主的呼吸称为腹式呼吸，以膈肌明显，上腹部起动幅度较大。实际上，正常人这两种呼吸运动多同时进行，以其中一种呼吸运动为主。,腹式呼吸是膈肌上下移动。由于吸气时膈肌会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。,腹式呼吸,胸式呼吸又称肋式呼吸法、横式呼吸法。这种呼吸法主要靠肋骨的侧向扩张来吸气，用肋间外肌上举肋骨以扩大胸廓。其甚者，吸气时双肩上抬。,胸式呼吸,男性和儿童腹式呼吸,女性胸式呼吸,
3、肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。,临床意义,呼吸运动增强双侧多见于剧烈运动后、代谢性酸中毒及上下呼吸道部分梗阻；单侧或局部多见于代偿性疾病。 呼吸运动减弱或消失双侧多见于慢性阻塞性疾病、双侧胸膜积液或气胸、呼吸肌麻痹及碱中毒等；单侧多见于单侧大量胸腔积液、气胸、膈神经麻痹、胸膜肥厚、粘连及大叶性肺炎等。,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动 呼吸困难（dyspnea）（重点！） 吸气性呼吸困难：常见于上呼吸道部分梗阻的病人，
4、可见“三凹征”； 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。,（1）吸气性呼吸困难：,常见于喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞，如喉痉挛、喉癌、气管异物、气管肿瘤,胸骨上窝,肋间隙,锁骨上窝,“三凹征”,常见于慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等。,（2）呼气性呼吸困难：,特点为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，常伴有,由于肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。,呼气期哮鸣音,一、视诊(Inspection),（二）呼吸频率1、正常呼吸频率 R： 1620 次/分；（呼吸/脉搏）R/P：1：4。,2、呼吸过速 R20 次/分3、呼吸过缓 R12 次/分4、呼吸深
5、度变化,呼吸过速,成人呼吸次数超过20次/分钟为呼吸过速见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温每升高1，呼吸增加4次/分钟,呼吸过缓,呼吸频率低于12次/分为呼吸过缓。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高,呼吸深度变化,呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，也见于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。,呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。深而慢的呼吸见于严重代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸称为Kussmaul呼吸。,呼吸深度变化,表浅而缓慢的呼吸可见于休克、昏迷、脑膜炎等。,呼吸深度变化,（三）呼吸节律,正常成年人在静息
6、状态下，呼吸的节律是均匀、整齐的。 在病理状态下，呼吸的节律可有周期性的变化。常见的呼吸节律改变有潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸及叹气样呼吸等,(1)潮式呼吸(tidal respiration)又称为陈-施(Cheyne Stokes)呼吸。 其特点为呼吸逐渐由浅慢变深快，继之由深快变浅慢，直至呼吸暂停，然后再重复以上变化的周期性呼吸。形式似海潮涨退，故称为潮式呼吸。,(2)间停呼吸(intermittent respiration)又称Biots呼吸。 特点表现为有规律的呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，即周而复始的间断呼吸。部分间停呼吸可有深浅及节律的不规则改变。,以上两
7、种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所致。只有缺氧及二氧化碳潴留达到一定程度时，才能刺激呼吸中枢兴奋，使呼吸恢复和加强。当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢失去兴奋性，呼吸再次减弱进而暂停，形成周期性呼吸。,此种呼吸节律变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，多在呼吸终止前出现，预后不良，故又成为临终前呼吸。,(3)断续呼吸(restrained breathing)在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动。病人呼吸浅而快，不敢做深呼吸和咳嗽，吸气过程中常突然
8、暂停吸气而改为节段性或浅而速的吸气。常见于急性胸膜炎、胸膜肿瘤、肋骨骨折及胸背部外伤等。,在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样。其后自觉症状减轻或消失,转移其注意力可使深大呼吸消失 多为功能性改变。见于神经衰弱、忧郁或精神紧张者。,(4)叹气样呼吸(sighing respiration),胸肺部触诊,触诊内容： 1.胸廓扩张度 2.语音语颤 3.胸膜摩擦感,重点！,(一）胸廓扩张度 检查方法医师两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指沿肋缘上方指向剑突，余四指伸展置于两侧，嘱病人作深呼吸，比较两手的动度是否一致。,异常改变 (1)一侧胸廓活动度受限 见于一侧胸腔积液、气胸
9、、胸膜增厚和肺不张等。,(2)两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和肺气肿患者。,（二）语音震颤（vocal fremitus),1、产生机理 被检者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤(简称语颤)。 根据振动增强或减弱，可判断胸内病变的性质。,（二）语音震颤,2、检查方法,注意顺序！,3、影响因素和正常变异 强弱取决于气管、支气管是否通畅、胸壁的传导等因素。正常时受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离等影响。,（二）语音震颤（vocal fremitus),语音震颤减弱或消失a.支气管阻塞：如阻塞性肺不张 b.肺泡内含气过多：肺气肿c
10、.大量胸腔积液或气胸d.胸膜高度增厚.粘连e.胸壁皮下气肿,4、临床意义,语音震颤减弱或消失,语音震颤减弱或消失,语音震颤增强,肺组织炎性实变 如大叶性肺炎实变期、肺梗死、重症肺结核等。 因实变组织密度较高，声波传导良好所致。,由于声波在空洞中产生共鸣，而且空洞周围组织有炎性浸润，有利于声波的传导。 常见于肺结核空洞、肺脓肿等疾病。,语音震颤增强,靠近胸壁的肺组织有大空洞,（三）胸膜摩擦感,当各种原因引起胸膜炎症时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜,使其表面变为粗糙,呼吸时脏层和壁层相互摩擦,可由检查者的手感觉到,似皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。,该征象于动度较大的前胸下前侧部或腋中线第5、6肋
11、间最易触及。 通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显；若屏住呼吸，则此感觉消失。,特点！,重点！,可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。 当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。,叩 诊,操作考试 重点！,叩 诊,胸部叩诊是根据胸廓、肺组织的物理特性，叩击时产生的不同音响，用以判断肺部有无病变及其性质。叩诊的方法包括直接叩诊和间接叩诊。间接叩诊为常用叩诊方法。,（一）叩诊的方法 1.让患者取坐位或仰卧位，均匀呼吸，放松肌肉。检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，紧贴于欲叩诊的部位上,2.常以右手中指的指端垂直叩击板指，主要以腕关节的
12、运动完成叩诊动作。 叩击应速度快、时间短，叩击力量要适中、均匀，叩击后右手中指迅速抬起，每次叩击23下。,回顾, 叩诊时板指平置于肋间隙并与肋骨平行； 叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行；,注意叩诊的手法！,3.检查前胸部时，胸部挺直，自锁骨上窝开始，然后自第一肋间隙自上而下逐一肋间隙叩诊。,认真观察领悟操作,4.叩诊侧胸部时，患者上臂抬至头部，自腋窝开始叩诊，向下至肋缘为止。,5.叩诊后胸部时，患者头稍低，交叉抱肘，上身前倾，自肺尖开始，叩出肺尖峡部宽度后，向下逐一肋间隙叩诊，至肺底叩出膈肌动度范围。,6.检查顺序（重点！） 自肺尖开始，自上而下，由外向内，两侧对比，逐个肋间进行叩诊。 先前胸，
13、再侧胸，后背部。,前胸检查：先从锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。 侧胸检查：先从腋窝开始，沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。 背部检查：先从肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，然后沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。,补充重点,1.胸壁组织增厚，可使叩诊音变浊。如皮下脂肪多、肌肉层厚、乳房较大等。2.胸廓骨骼支架增大，共鸣作用增强。3.肺泡含气量、弹性、张力的改变如深吸气后，叩诊音调高。,（二）影响叩诊的主要因素,（三）叩诊音的类型,1.清音(resonance) 2.过清音(hyperresonance) 3.鼓音(tympan
14、y) 4.浊音(dullness) 5.实音(flatness),1.清音(resonance)为正常肺的叩诊音。呈中低音调。 2.过清音(hyperresonance)较清音的音调低，持久，可有回响。见于肺气肿患者。正常儿童可叩得相对过清音。 3.鼓音(tympany)似击鼓的声音，音调较清音高。正常人可于左胸下侧方叩得鼓音，是由于左侧膈下胃肠内气体的缘故。,浊音(dullness)叩诊音较短，高调而不响亮。见于肺部含气量减少及炎性渗出实变时，如大叶性肺炎等。实音(flatness)似叩击装满液体的容器时的声响。见于大量胸腔积液。,(四)正常叩诊音,1.正常胸部叩诊呈清音 因肺上叶体积较下叶
15、小，含气量少且上胸部肌肉发达，所以前胸上部较下部叩诊音稍浊； 两侧比较，右上肺叶较左上肺叶为小，且右胸大肌较发达，故右肺上部叩诊音相对较浊；,左侧3、4肋间处靠近心脏，叩诊音稍浊； 因背部肌肉较发达，背部叩诊音较前胸部稍浊； 右腋下部受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方有胃泡，叩诊呈鼓音。,（四）正常叩诊音,2、肺界的叩诊 肺上界 肺前界 肺下界,难点,叩诊的方法为：自斜方肌前缘中央开始叩诊，此处为清音，然后向内、外侧叩诊，当叩诊音为浊音时，作一标记，此清音带即为肺尖宽度。,(1)肺上界 即肺尖的宽度。,斜方肌前缘（清音）,浊音点,浊音点,此清音带的长度即为肺尖的宽度（Kroning峡），正常
16、为46厘米。由于右侧肺尖位置较低，故右侧稍窄。 肺上界变窄肺尖含气量减少，如肺结核。 肺上界增宽肺尖含气量增多，如慢阻肺。,正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨左缘。 病理情况：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤时，两侧肺前界浊音区扩大。肺气肿时缩小。,(2)肺前界,在平静呼吸状态下，沿胸部体表不同垂直线自上而下进行叩诊，当清音转为浊音时此点为肺下界一点。 连接叩出的点即为肺下界。,(3)肺下界,肺下界 正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线 第6肋间腋中线 第8肋间肩胛下角线 第10肋间,重点内容！,锁骨中线,腋中线,肩胛下角线,两侧肺下界大致相同，左锁骨中线处因有胃泡鼓音区，可有变动
17、。 肥胖者、消瘦者的肺下界可分别上、下移动一肋间隙。,正常变异,病理状态,肺下界降低见于肺气肿。肺下界上升见于胸腔积液、肺不张、腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤等。,即呼吸时膈肌的移动范围正常人肺下界的移动范围 （68 cm）,3、肺下界的移动范围,重难点！,第一步：先于平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置,第二部：然后嘱被评估者深吸气后屏住呼吸，沿该线继续向下叩出肺下界的最低点。 第三部：待被评估者恢复平静呼吸后，嘱其深呼气后屏住呼吸，沿该线自上向下叩出肺下界的最高点。,最高点与最低点之间的距离即肺下界移动度。 同样方法可叩出锁骨中线、腋中线的肺下界移动度。,肺下界的移动范围减少的临床意义(1
18、)肺组织弹性减弱 如肺气肿(2)肺组织萎陷 如肺不张、肺纤维化(3)肺组织炎症和水肿,肺气肿,肺 纤 维 化,肺 炎,肺下界及其移动范围不能叩出 见于： 大量胸腔积液、积气，广泛胸膜肥厚粘连,（五）肺部异常叩诊音,定义 类型：取决于病变的性质、范围、病变部位的深浅。,1.胸部异常浊音或者实音 (1)肺内大面积含气减少的病变肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞.肺水肿,（五）胸部异常叩诊音,(2)肺内不含气的病变肺肿瘤.肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病,肺 癌,包裹性积液,(3)胸膜腔病变阻碍叩诊音的传导胸腔积液.胸膜增厚,2.胸部异常过清音 肺气肿：由于肺含气增多而肺张力减弱,3.肺部异常鼓音 (1)肺内大的空腔性病变如肺结核空洞.肺脓肿.肺囊肿,(2)气胸,谢谢,
